论肺与肛痈之间的联系

王汉斯 杨智丹 王育强 徐 进

（1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院肛肠外科，云南 昆明 650021）

肛门直肠周围脓肿是肛门直肠周围软组织急性感染的结果，症状主要为肛门局部红肿疼痛，全身发热等症状，具有起病急，疼痛难忍等特点，本病在20～40 岁青壮年以及男性中发病较高，多数以手术治疗为主。本病在中医学中称为“肛痈”“肺肠”理论最早在《灵枢》提出，二者之间具有经络联系。本文基于痈证“营气不从”病因，试从“肺-肠”理论来阐明肺与肛周脓肿的联系，表明肺卫不固是肛周脓肿的病因之一，现将理论阐述如下。

1 肺与大肠的联系

肺与大肠理论萌芽最早由《黄帝内经》提出“相合”之说，肛门被称为魄门，与肺功能密切相关。《类经·奇恒之腑，藏泻不同》篇中提出：“肺藏魄而生气，肛门失守而气陷神去，故曰魄门。”肺与大肠功能联系以“经络联系”“气血津液”以及“气机升降”为主。

1.1 经络联系 “肺与大肠相表里”最开始由《灵枢·本输》提出“肺合大肠”，并且还详细描述了肺与大肠经络之间的联系。二者经络相通是其互相影响的基础。赵吉平[1]认为“肺-大肠经”具有多维度的联系，侧面也反映了人体自身的复杂性。

1.2 气血津液 气血津液方面，肺为华盖，主通调水道，大肠则主津，二者之间在津液代谢方面具有许多相同的作用。《素问·经脉别论》曰：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，当人们在进食的时候，胃里的水谷这些微妙的物质依赖于脾的运输和化生，脾主升，将津液带到肺中，然后通过膀胱排出。《医碥》中对此进一步说明，认为“清之清者，上输于肺，清之浊者，下注膀胱……浊之浊者，下注大肠”。肺部受到水谷之中清气的濡养之后通过“降”的功能将精微物质传大肠，而大肠则吸收了小肠残渣中多余水分并通过大肠之气传导向上。通过种上升和下降，维持体内津的稳定。两者互相影响，相辅相成。

1.3 气机升降 肺主一身之气，如《素问·六节藏象论》曰：“肺者，气之本”。郑晶等[2]对此从肺和大肠气机的升降进行了讨论。认为肺与大肠具有自己的上升和下降，并且它们相互联系。林伟烁等[3]认为肺和大肠的运动都要自己的升与降来调节人体内部平衡。临床中需要根据实际情况去运用。《伤寒论》曰：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”，胸部满闷患者，常伴有哮喘等症，此时大黄具有缓解肺脏的作用。到了元代朱丹溪提出了“肺痹则肠痹”的理论。《临证医案指南》中叶天士强调“下病治上”，通过杏仁、枇杷叶、桔梗等润肺药物通畅气机治疗便秘。

2 肛周脓肿的病因病机

肛痈，又称“脏毒”等，根据《中医病证诊断疗效标准》[4]，肛痈主要分为热毒炽盛、湿热蕴结以及阴虚毒恋3 个证候，患者饮食辛辣，嗜食肥甘厚味，或素体阴虚，导致局部成痈成脓。《黄帝内经》首先阐释了其病因，《素问·生气通天论》曰：“营气不从……乃生痈疽”。《灵枢·痈疽论》曰：“寒邪客于经络之中则血泣……故痈肿”。认为寒邪侵犯肌肉，寒气化热导致局部成脓。看得出《黄帝内经》时期，痈总体被认为是局部营分受损导致。在治疗方面，早期多以消肿为主；而脓成，以切开引流为法，脓肿溃破以后，药物收口为本。总体来说就是消、托、补的方法。在中医学方面还有外用熏洗、针灸等方法。现代医学认为肛周脓肿是肛腺受到感染所致，多以一次性根治术等手术治疗方式[5]为主。近年来西医学通过对“肺-肠”轴的理论研究发现，治疗许多肺部感染类疾病的过程中，使用抗生素会使得肠道菌群失调，进而影响消化道功能。Rose 等[6]人发现，万古霉素治疗铜绿假单细菌型肺炎时，小鼠会出现肠道菌群的失调，肠道中变形杆菌等数量变多、拟杆菌数量减少，出现肠道的炎性改变。目前西医学对肛周脓肿病原菌的研究表明，大多数的肛周脓肿感染由三大类细菌感染为主[7]。肠道菌群近来成为热门话题，而肠轴理论也被人们广泛发掘和不断探讨，“肠-肺”轴与肺部疾病的联系也逐渐成为研究的热点。肠道是免疫细胞发育的重要场所，有研究发现了肠道菌群对肺部感染起到了一定的抵抗能力[8]。而部分胃肠道基本也需要依赖呼吸功能进行筛查，比如说临床中碳14 呼吸试验就通过吞咽含有放射性元素的尿素，通过检测气体是否含有特定剂量的放射性元素来判断是否感染。

3 肺与肛周脓肿之间的联系

《素问·生气通天论》提出：“营气不从……乃生痈疽”，认为营分受损是痈疽的病因。后世医家对此不断发展。《外科大成》提出：“荣卫蕴结而成痈者，总不出于三因……一曰火热……二曰寒邪伤心为疮疡……发于痈疮”，提出了寒邪导致营卫不和致肛痈发生的病因。《严氏济生方》曰：“肠风脏毒者……或营卫气虚，风邪冷气……故大便下血”，认为营卫气虚导致风邪冷气进入体内，是导致肠风脏毒的病因病机。肺主卫气，就是常说的肺卫。肺为娇脏，最易受到寒邪的侵犯，肺部受到寒邪，导致肺卫受到损伤，进而营分受损，是肛周脓肿发生的重要病因一。在《脉决汇辨》中对营卫之间的内在联系做出了解释：“营气者，阴气也，水谷之精气也……其气始出于太阴肺经，渐降而下……故曰：清者为营，营行脉中。卫气者，阳气也，水谷之悍气也”，提出营卫两者之间的内在联系，主要体现为互根互用、协调运作的2 个方面。卫气不仅需要温养人体的皮肤肌肉腠理，还需要调节保护人体之内的阴液，防止阴液外行，让其在正常的轨道运行；同样的营气不仅要执行他自己血液运行全身的功能，带动全部精微物质，还需要为卫气提供不断的动力源泉，这就是营卫调和。《诸病源候论·痈疽病诸候》篇曰：“荣血得寒，则涩而不行……卫气从之，与寒相搏，以壅遏不通”，外来寒气侵犯，卫气是人体的大防线，首先跟邪气进行冲突。当卫气虚弱，寒气侵入肌肉，则会导致局部气血运行不畅，以致成脓。卫气强则正气强，邪气难以进入体内影响人的营血功能，卫气弱则外邪侵犯，轻则感冒，重则五脏六腑功能紊乱。所以魄门功能也可以反应内在脏腑的和谐[9]。

4 调和肺卫对肛周脓肿初期的防治作用

通过以上的论述，调和肺卫在早期肛周脓肿治疗和防变上都具有一定的指导意义。肛周脓肿初期，通过肺的“散”，可以起到良好的清热解毒之功效。如用仙方活命饮疏风清热、散火解毒治疗，不仅可以清肺中遗热，还可以清大肠热。《外科正宗》用四顺清凉饮之连翘、羌活、防风等药物清热解毒，祛风消肿，清肺肠之热。现代医家吴汉明[10]用仙方活命饮和五味消毒饮加减清热疏风、化瘀消肿治疗，通过开肺调卫的方法来疏风散热，将局部热证通过肺“散”来清热解毒，达到对肛周脓肿初期良好的消肿效果。

然而除了清热解毒之法，因风寒导致的初期肛周脓肿可以通过“温消”之法治疗。肛痈又有“锐疽”之称。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形”，提出阴气具有化形的特征，而内在的原因则是“阳化气”的失调。《外科证治全生集·痈疽总论》提出：“夫红痈乃阳实之证……白疽乃阴虚之证，气血寒而毒凝”。王维德主张通腠兼温补气血的方法治疗阴疽类疾病，认为无论是阳痈还是阴疽，都需要开腠理，提出仅仅温补不宣肺气则寒毒无路可出之理论。临床中阴疽患者往往局部漫肿无头、肿处皮肤坚硬、肤色不变或者变暗、肿物皮肤不高，并伴有怕风怕冷，恶寒等症状。可以通过上述症状辨证为阴疽而用温消的方法来治疗这类肛周脓肿。用阳和汤等治疗阴疽就是最好的例子[11]，其中麻黄为君药散寒消肿，再加附子等温阳药物，可以起到散寒消肿的功效。

不仅如此，“温消”治疗风寒导致的肛周脓肿还可以防止肛周脓肿导致的肛瘘。《素问·生气通天论》最早提出：“寒气从之，乃生大偻”，若是寒气侵犯，不仅会导致阳脉受损而得佝偻，而且寒邪陷于脉内会导致瘘疮的发生。《诸病源候论》提出：“冷搏于肿……久则变成瘘也”。寒邪是肛周脓肿病变为瘘的病因病机之一，而用温消的办法就可以防止因风寒外邪而导致肛周脓肿初期受寒而变生肛瘘。《疮疡全书》对臀痈中提出：“皆因受虚寒湿毒，结聚生风”。特别提出治疗这类疾病需要上下同治，用败毒流气饮、内托羌活汤等“温消”治疗，通过使用紫苏、桔梗、羌活、独活等药物散寒祛邪来防止寒邪的进一步侵入。在治疗肿物时用温消法消肿的做法在其他疾病中也有体现。范洪桥等[12]认为肉芽肿性乳腺炎病机是阳虚阴结，通过“温阳法”用阳和汤、四逆汤等治疗可以起到良好的效果，王景良等[13]以“益火之源，以消阴翳”作为治疗肿瘤的理论依据。《医门补要·痔瘘》曰：“气伤则湿聚……湿邪下注，渗入大肠而成漏，时流脓水”，明确提出因气虚损伤导致湿热下注而致肛瘘的病机。诊治这类患者除了清热祛湿之外也要注意固护肺卫防止变生他病。

5 结语以及展望

《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使”。陈富军等[14]用补中益气汤加减治疗肛周脓肿术后发现可以明显促进创面愈合。陈兴华等[15]用补托坐浴方对118 例肛周脓肿术后患者坐浴熏洗，发现补托坐浴方可以减轻患者疼痛，促进创面恢复，缩短创面周期。肛周脓肿在《灵枢》中称为“锐疽”，西医学认为肛周脓肿的病因以“中央间隙感染学说”为主。既往研究发现，急性肺损伤导致动物盲肠细菌数量急剧增加，这是否会导致肠道内致病细菌的急剧上升引起肛腺组织细菌感染还有待进一步研究。因此肺部疾病是否会导致肠道菌群的失调进而使得肛门周围组织间隙发生感染是值得深思的，这对于肛周脓肿防治具有深刻的意义。对于肛周脓肿的患者如何治疗也可以有更多方面的选择。中医学从宏观的角度出发，论证了肺与肛周脓肿之间的联系，但是缺乏明确的现代研究来论证二者的相互关系。笔者通过分析肺与肛周脓肿之间的关系，提出调和肺卫对肛周脓肿的防治作用。期望可以通过中医药治疗减轻肛周脓肿初期患者的痛苦，使患者免受针刀之苦。通过中医药多样的手段，使患者在临床中得到更好的诊治，这也是临床工作者努力的方向。