李鲜教授从肺论治鼓胀经验浅谈

孟海洋 李志恒 李 鲜

（1.禹州市人民医院康复科，河南 禹州 461670；2.河南省中医院肝胆脾胃科，河南 郑州 450000；3.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000）

李鲜教授为河南省中医院肝胆脾胃二区主任医师，研究生导师，从业30 余年，对肝胆脾胃疾病有着独特的研究。鼓胀是以腹部胀大如鼓、皮色苍黄甚则腹皮青筋暴露为主要特征的一类临床病证。现代医学的肝硬化腹水属于本病范畴。历代医家多认为本病的基本病理变化总属为肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水三者积聚腹中而成，故多从肝、脾、肾论治。李师秉承《黄帝内经》“肺主气”和“肺者，相傅之官，治节出焉”思想，归纳古人思想，临床从肺论治，以宣肺利水为主要思路，颇有奇效，笔者有幸跟师侍诊，现将相关经验总结整理，介绍如下。

1 鼓胀与肺的关系

首先，“肺者，相傅之官，治节出焉”，肺通过其朝百脉之功对全身气血津液起着治理调节作用。从生理功能上讲，肺主气，司呼吸，通过肺气的宣发肃降以调节全身气机，宣降顺则气机调。《潜斋医学丛书》指出：“肺主一身之气，肺气清则治节有权……肺气肃则下行自顺，气化咸藉以承宣”[1]。《张氏医通》认为：“肺气顺则膀胱之气化，而水自行矣”。肺为华盖，居于最上端，主行水，通调水道，通过肺气的宣发肃降，将水液精微输布全身，并外输皮毛以为汗，下输膀胱以为尿液，从而使水液输布正常。其次，气为津之帅，津为气之母，血能载气，气能行血，水液和血的运行必须以气化为动力，气机的升降出入正常是水液和血正常输布的基础，气机升降逆乱则水液和血必然运行受阻[2]。《景岳全书》指出：“水化于气，故其标在肺……凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。若气不化则水必不利”。若气滞湿阻，升降失司，清浊相混，则可出现腹胁胀满，腹部按之空空然，扣之如鼓之气鼓；若水湿内停，蓄于腹中，则可出现腹大胀满，按之如囊裹水之水鼓；《金匮要略》说：“血不利则为水”。瘀血与水相互搏结，水气蓄于腹中，则成血鼓。

其次，肺与其他脏腑关系密切。肺属金，其性肃杀。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右，……，从之有福，逆之有咎”。人体气机的升降出入运动与肝肺关系密切。肺为相傅之官，居于上焦，主肃降；肝为将军之官，居于下焦，主升发。因此，肝的升发使下降之气复上，肺的肃降使上升之气复降，一升一降，升降有序则气机条达[3]。本病之初多肝气郁滞，郁则盛。《素问·五运行大论》曰：“气有余，则制己所胜而悔所不胜”。今肝郁不升，肺气无以肃降，则气机失调，肺主气行水，肝藏血，气机失调则气、血、水输布障碍积于腹中则胀满。《素问·经脉别论》篇曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，水谷精微通过脾的转输至肺，通过肺输布全身。肺宣降失司，水液输布失常，则水液聚于腹中则为水鼓。《灵枢·经脉》篇云：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中”。《灵枢·本输》篇曰：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”，明确指出了肺肾两脏的密切关系[4]。在五行属性上，肺属金，肾属水，肺金与肾水为母子关系，二者互相滋养，相须为用。金可生水，肺阴充足，则肾阴充盛；水能润金，肾为一身阴阳之根本，肾阴肾气充足，则肺体得养，宣降正常。《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。且“肺为水之上源，肾为水之下源”。可见，肺与肾相辅相成，共同维持人体水液代谢的平衡。若肺宣降失常，必然影响肾与膀胱的气化，导致水液停蓄而为癃、为闭或鼓胀等水液泛滥之病。

综上所述，李师认为鼓胀的形成与肺的生理功能、生理特性以及病理变化密切相关。李师提出鼓胀从肺论治是根据肺的宣降作用对气、血、水、脏腑和鼓胀与脏腑、气、血、水的密切关系而确定的。

2 鼓胀从肺论治的理论依据

《素问·汤液醪醴论》提出了治疗水肿病的总原则：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”，后世根据此原则，在鼓胀病的治疗中，或宣肺利水，或利尿消肿，或活血利水。清·怀抱奇在《古今医彻·肿胀论》中说：“金不平木，土不制水。由是肚大、青筋、脐突、背平、足心平”。鼓胀的病位初在肝、脾，若无肺金之平佐，则脏腑阴阳不守其位而成鼓胀。朱震亨[5]在《格致余论·臌胀论》中说：“补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之虑；滋肾水以制火，使肺得清化之令”。强调在鼓胀的治疗中，除了从脾肾论治以外，都应当注重肺的治理。李梴以虚实论治此病，在《医学入门·杂病分类·湿类·鼓胀》中指出：“鼓胀虚软实则坚”，并认为虚胀为阴寒盛，实胀为阳热盛；方隅在《医林绳墨·鼓胀》中认为鼓胀为“脾肺之大病”，并立“胀宜清气而开郁”之法。李中梓在《医宗必读·水肿胀满》中认为鼓胀当首分虚实，而实者当“直清阳明”，同时又说道：“先喘而后胀者，治在肺”，而肺与大肠相表里，故亦认为鼓胀论治与肺相关。《金匮要略》所载之己椒苈黄丸，主治肺失通调，三焦决渎失职，水饮内停，郁而化热，膀胱气化失常而外溢，蓄积胃肠而成的鼓胀，同样适用于肝硬化腹水实证。唐容川所言：“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”[6]。吴鞠通在《温病条辨·治血论》中指出：“善治水者，不治水而治气也。”沈金鏊于《杂病源流犀烛·肿胀源流论》言鼓胀“药必大补脾土，养肺金，使金能制木，脾无贼邪之害”。近年来有中医专家从肺论治肝硬化腹水的实践探索，印会河[7]认为肝硬化腹水的2 个发展阶段是“气鼓”和“水鼓”。肝炎早期由瘀血造成，若此时失治或调治不当，其病可由血瘀而转生气滞，其所表现的症状多为腹胀。若失治误治，可由气滞转变成为水停，发为鼓胀。冯文忠认为三焦气化不利为肝硬化腹水的直接因素，肺气的宣发肃降正常，气机的正常运行是三焦疏利而行决渎之职的重要保障[8]。陈福来[9]对肝硬化腹水的治疗，运用疏表宣肺之法，加用杏仁、枳壳、桔梗、前胡等宣肃肺气之品，从肝、脾、肺三脏同治。宾容等[10]从肺论治，药用麻黄、桑白皮、桔梗、杏仁、黄芪、葶苈子等药。李道宽[11]在西医常规治疗的基础上加用开肺利水益气之品，如生麻黄、桂枝、杏仁、黄芪等，治疗肝硬化腹水，取得了满意的疗效。徐庆武[12]运用软坚开肺利水法治疗肝硬化腹水，在临床上宣肺利水与降气利水法同用，效果颇佳。李玉成[13]运用“宣上”“畅中”“渗下”之法从三焦论治鼓胀，而此“宣上”即“宣肺”之法，有“提壶揭盖”之意。李佑桥等[14]在临床观察之中发现，运用益气温阳法治疗本病能迅速消退腹水，改善患者症状。故李师根据临证体会，提出鼓胀者不必执着于肝、脾、肾，可从肺论治，并结合临床病证，虚实加减，实者宣肺降逆，使气机条畅，则鼓胀易消；虚者补肺纳气、滋润肺阴、温肺助阳，使气运足，治节有权，则津液自消。

3 辨治体会

导师认为，虽临床治疗以宣肺利水为基本思路，但证分寒热，病有虚实，故应根据病证之虚实有所加减。因酒食不节，虫毒感染或情志所伤，湿热毒邪阻滞中焦，气机失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失调达，脾失健运，气滞、血瘀、水停于腹中，此为实；病程迁延日久，脾胃肝肾脏腑受损则虚。

实证者，腹部胀大满，或叩之如鼓，或按之如囊裹水，或腹壁青筋显露；证属气、血、水停滞腹中，临证若只理气活血利水，则水无导向，水出不利。盖肺为气之主，为水之上源，并通气于外，李师常于理气活血利水之时加以宣开肺气之品，以使上下气机通利，效果颇佳。吴又可在《温疫论》中说：“欲求南风，需开北牖”即是此意。此证可用柴胡、厚朴、陈皮、苍术、茯苓、猪苓、川芎、赤芍、紫苏、杏仁等。厚朴降肺胃之气，柴胡疏肝理气，二者共奏理气之功；陈皮、苍术燥湿健脾，使腹中之水生成无源；茯苓、猪苓利既成之水；稍加川芎、赤芍活血行气，遵《金匮要略》之“血不利则为水”；紫苏宣发，杏仁肃降，一升一降，肺气升降通调，总揽治节之权。诸药合用，肺气通调，气机条畅，气行则水、血行，故鼓胀可消[15]。

虚证者，若腹大胀满，形似蛙腹，腹胀早轻暮重，形寒肢冷，腹中冷痛，肢体浮肿。证属脾肾阳虚。阳虚者常兼气虚，然则气足则水行，故李师认为在温补脾肾之中加温肺、补肺之品则效果更佳。此证可用炮附片、干姜、白术、茯苓、猪苓、桂枝、黄芪等。炮附片、干姜温补脾肾，白术健脾，三者共用则中气足，亦有“培土生金”之意；茯苓、猪苓利水，桂枝一则助膀胱气化，以通调水道，二则温养肺阳以恢复“雾露之溉”，黄芪补养肺气，并有利水之功，二者合用则肺气足，并借肺之阳气输布津液。诸药共用，补肺气，温肺阳，气得阳以运，则宣降有序，气机通畅。若腹大胀急，腰膝酸软，面色晦暗，口燥咽干，五心烦热，证属肝肾阴虚。李师认为此证在补肝肾阴分与化浊利水之间加润肺补肺之品，则肺制节有权，阴液化生有源，浊水利出有道。此证可用沙参、麦冬、生地黄、枸杞子、猪苓、茯苓、山药、黄芪等。枸杞子补养肝肾，猪苓、茯苓利水；山药、黄芪补养肺气以助气运；沙参、麦冬补肺养阴以养肺体；肺气得养，肺体得养，则气运足，治节有权，津液得消。

4 典型医案

陈某，男，74 岁，既往肝癌14 年，于西医院行肝手术切除术，期间复发，多次行手术、介入及化疗等治疗，期间出现腹腔积液、胸腔积液，治疗效果差，遂来禹州市人民医院就诊，现症见：腹部胀大如鼓，身目小便黄染，心慌，胸闷，呼吸急促，咳嗽，吐痰，双下肢浮肿，纳差，乏力，小便少，大便可，眠差。舌体胖大有齿痕，苔白厚，脉弦滑。

按语：患者水液代谢失常，湿困于脾，聚于腹中，故腹部胀满如鼓，辨病属鼓胀；脾土横克肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，故身目小便黄染；脾胃为水湿所困，运化失常，故纳差，乏力；脾胃气机失调，上犯肺金，肺失宣降，聚而为痰为饮，故胸闷，咳嗽，咳痰，呼吸急促，双下肢浮肿。此为实证，证属水湿困脾，肺气闭郁。舌苔脉象均为此证。治以健脾化湿，宣肺利水。方用五皮散加减：蜜枇杷叶1 5 g，蜜苦杏仁1 5 g，紫苏叶1 5 g，桔梗1 2 g，大腹皮3 0 g，蜜桑白皮1 5 g，茯苓皮3 0 g，冬瓜皮4 0 g，陈皮1 0 g，并佐以冬瓜皮以利水不伤阴，枇杷叶与杏仁以降，紫苏叶、桔梗以宣，则肺气宣降通畅，水液通调，1 0 剂后，患者小便量逐渐增多，腹部鼓胀及浮肿均减轻，面目黄染渐退，纳增，余症好转。

5 结语

综上所述，鼓胀为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中而成，然则临床不可执着于此。李师认为肺主气，主治节，主治理全身的气与津液的运行，常在临床上以宣降肺气为主要思路，根据证候，或宣肺，或温肺，或润肺，从而调理肺气，可使气机通调，津液得通，每多良效，值得推广。