预置导丝在输尿管镜处理复杂性输尿管结石中的应用

徐晓健 陈宗薪 梁睿 李淼 侯建全 张俊

输尿管镜是泌尿外科术中诊断和治疗输尿管疾病的重要技术，已取代大部分的输尿管开放手术，具有微创、效果确切、操作相对便捷、安全性高、患者易接受且治疗费用相对较低等特点，输尿管镜钬激光碎石术已成为输尿管结石的常规治疗方法［1-2］。嵌顿性输尿管结石、炎性包裹性输尿管结石、输尿管结石合并息肉或输尿管狭窄等被认为是复杂性输尿管结石，起病比较隐匿，但发病率较高，多数病例均在术中发现并诊断［3］，对于这些复杂性输尿管结石，使用输尿管镜钬激光手术时，都不可避免地会对输尿管黏膜产生机械损伤或热损伤，造成输尿管黏膜穿孔、假道、出血、输尿管撕脱断裂或医源性狭窄甚至肾破裂等各种并发症［4］。部分患者存在输尿管开口畸形、膀胱或前列腺病变、输尿管生理性变异扭曲等情况，均会影响输尿管镜的进镜及钬激光碎石等操作。本研究主要分析了本院143 例复杂性输尿管结石患者采用预置安全导丝法行输尿管镜钬激光碎石术的临床效果，与传统方法行输尿管镜手术治疗进行对比。现将治疗结果和经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析苏州大学附属第一医院泌尿外科2017 年7 月至2021 年2 月期间收治的273 例复杂性输尿管结石患者，输尿管结石高危因素包括息肉伴嵌顿（54 例）、同侧术史（31 例）、严重扭曲（30 例）、严重狭窄（26 例）、水肿（34 例）、过度肥胖或脊柱畸形（12 例）（部分患者同时合并多种高危因素）。根据治疗方法将其分为预置输尿管安全导丝组（后简称导丝组）143 例和对照组130 例。导丝组中男76 例，女67例；年龄21～74 岁，平均37.6 岁；输尿管上段结石83例，中下段结石60 例；结石大小为0.6～2.3 cm。对照组中男70 例，女60 例；年龄23～69 岁，平均35.3 岁；输尿管上段结石72 例，中下段结石58 例；结石大小0.7～2.2 cm。观察两组手术成功率、结石清除率、结石逃逸率、术中并发症发生率进行对比分析，并探讨预置安全导丝手术方式的临床应用价值。所有患者均有不同程度的肾积水，其中合并肾功能不全患者6 例。所有患者术前均行泌尿系统B 超、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影及CT 明确结石位置、负荷及肾积水等情况，部分重度积水患者术前行核素肾图（GFR）检查，确认患侧肾脏是否有保留价值。所有患者经术前评估，均能够耐受手术和麻醉，术前检查无明显手术禁忌症。针对结石合并感染的患者，术前均积极控制感染，根据尿培养结果选取敏感抗生素，待感染控制满意后再行手术。

1.2 手术方法（1）导丝组：所有患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，取Wolf F8/9.8 或F7/8.5 输尿管硬镜，经尿道直视下顺利进入膀胱内。在cook 导丝或者斑马导丝的引导下，缓慢进镜上行至嵌顿结石（图1）、输尿管狭窄段（图2）或明显扭曲段（图3）的下缘，有些结石周围亦有较多息肉包裹（图4）。后操作导丝，若结石与输尿管管腔有间隙，则直接将导丝通过扭曲或结石；若结石周围息肉较多，结石被息肉包裹严重，与管壁嵌顿明显，导丝难以通过结石段，则用钬激光能量1.0～1.5 J，频率10～20 Hz，谨慎从息肉中间部位切割息肉、暴露结石，从结石中央“虫噬样”碎石，近心端向远心端逐步击碎，注意保护输尿管黏膜，出现通道后，再将安全导丝放至肾盂。若术中发现患者输尿管明显狭窄，结石位于狭窄段上方，导丝无法通过狭窄段，则用钬激光能量0.5～1.0 J，频率10～15 Hz 在输尿管中心位置切开狭窄组织，寻找正常管腔，过程中要保持视野清晰，避免穿孔及假道，发现结石后，尽快将安全导丝越过结石及狭窄处，上行至肾盂。以上情况安全导丝顺利置入肾盂后，导丝保留在输尿管内，退镜，助手协助将导丝妥善固定在会阴部，再继续沿安全导丝边进镜至结石或狭窄段下缘，并始终保持导丝在输尿管镜的观察范围内，用钬激光将结石继续粉碎至＜2 mm，粘附于输尿管管壁上的结石可用异物钳取出，较大输尿管息肉也用钬激光一并切割处理。最后沿导丝，按照实际情况常规留置F6 或F7 输尿管内支架管2～10 周。导尿管术后留置2～5 d 后拔除。（2）对照组：如传统输尿管镜操作，不留置输尿管安全导丝，直接进行钬激光碎石，后常规留置F6 或F7 输尿管内支架管2～10 周。导尿管术后留置2～5 d 后拔除。

图1 安全导丝通过嵌顿性结石后钬激光碎石治疗

图2 安全导丝通过严重狭窄段后，行钬激光切割输尿管狭窄段并击碎结石

图3 安全导丝通过输尿管严重扭曲段后钬激光碎石治疗

图4 安全导丝通过息肉包裹的输尿管结石后行钬激光碎石治疗

1.3 结果判断指标 手术成功指输尿管梗阻成功解除，并留置双J 管。结石逃逸至肾盂指结石全部或有＞0.4 cm 的结石逃逸至肾盂，术后需要结合体外冲击波等其他治疗。腔道丢失指开始时已进入输尿管并找到结石，但在后来退镜再进镜或碎石取石过程中，无法再次进镜至原部位，导致手术无法完成的情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗效果见表1。导丝组输尿管损伤的8 例患者均为初始进镜留置导丝时无法通过扭曲、狭窄处，以及结石或者息肉，钬激光处理结石或息肉时造成输尿管轻微穿孔，后予以钬激光击碎部分结石，顺利留置安全导丝后，手术顺利完成。对照组输尿管损伤的25 例中，20 例输尿管穿孔（13 例继续碎石后留置双J 管，完成手术；7 例穿孔较大，改开放手术）；2 例输尿管黏膜撕脱较长，改开放手术治愈；3 例输尿管黏膜轻微撕脱，及时发现后，留置双J 管，结束手术。在术后对两组患者进行 2～5 个月的随访，在随访时行B 超或IVP 检查，仅发现观察组1 例患者出现输尿管损伤后狭窄，其余患者未发现明显的术后并发症，且肾盂积水的情况均好转。

表1 两组手术成功率、结石逃逸率、腔道丢失率、输尿管损伤率比较（%）

3 讨论

钬激光是一种高能脉冲式固体激光，光波长为2,140 nm，能被水吸收，穿透组织深度为0.44 mm，故其热损伤主要在表层组织，止血效果良好，并能用生理盐水冲洗，精确度高，是泌尿系软组织切除的理想工具［5］，同时钬激光具有的碎石能力，其腔内碎石的有效性、安全性高于其他体内碎石术及体外冲击波碎石术。

输尿管镜钬激光碎石术中常发现输尿管及结石情况复杂，使输尿管镜手术成功率下降，且易发生多种并发症。但随着操作经验丰富，损伤率呈逐渐下降趋势。但操作中仍可发生多种医源性损伤：如输尿管穿孔、黏膜撕脱、断裂、假道甚至肾脏破裂等［6-7］，输尿管狭窄更是输尿管镜钬激光碎石术后常见的远期并发症［6，8-10］，尤其是在复杂性输尿管结石中，如嵌顿性输尿管结石、炎性包裹性结石、结石合并息肉及输尿管管腔狭窄等。由于结石长期慢性压迫、异物反应、继发感染等，嵌顿部位及附近输尿管壁常出现炎性息肉或狭窄扭曲等多种病理损害，多种情况均增加了输尿管镜处理结石的难度［11-13］。

在临床处理高危因素的过程中，作者预置安全导丝，将导丝通过输尿管镜插入输尿管内，观察输尿管与结石的情况：（1）结石嵌顿，进镜后观察结石与管腔粘连的紧密程度，若结石与管腔之间空隙能通过导丝，则导丝通过间隙上行至肾盂。退镜后，将该导丝作为安全导丝，输尿管镜则沿另一根导丝进入输尿管至结石位置，以钬激光行蚕食法处理该结石，视情况可一并灼烧结石周围息肉。（2）严重狭窄：若出现严重环形狭窄，导丝可以通过狭窄段，若出现输尿管镜无法上行的情况，可将导丝通过狭窄段后，再次进镜，留置安全导丝的情况下，予以钬激光将狭窄段切割后留置输尿管支架，以达到解除狭窄的目的。（3）输尿管息肉，若输尿管镜上行至结石或息肉处，息肉包裹结石严重，结石与输尿管腔间无明显界限，则可用钬激光先处理结石中央部位，待有空隙后，留置安全导丝至肾盂，再依照上述方法彻底处理输尿管结石及息肉。（4）严重扭曲，术中出现输尿管严重扭曲的情况并不少见，常需要耐心调整导丝位置，将导丝通过后方可进镜，切不可暴力操作避免输尿管损伤。

本研究中，留置安全导丝相对于传统手术方法可以提升手术成功率，减少输尿管上段结石的逃逸率，虽然在中下段结石逃逸率方面无明显差异，但是可见留置安全导丝在避免输尿管下段结石的逃逸方面也有一定优势，而且可以避免管腔丢失以及减少输尿管损伤。

总结预置安全导丝的优点主要有如下几点：（1）重复进镜时，若膀胱内存在血块或尿液浑浊、输尿管口黏膜糜烂损伤时，可快速找到输尿管口，使多次重复进镜变得容易，有效缩短手术时间，并预防多次进镜加重输尿管口和管壁的损伤。（2）预置导丝入肾盂内，可防止或减少术中因冲洗过多液体，减少术中人为所致的肾盂积水，减少肾盂向下挤压和扭曲输尿管所致的进镜困难。（3）输尿管腔内留置导丝，对于术中冲水所致的碎石块上移及进入肾盂有一定的阻碍作用。（4）安全导丝可拉直输尿管，保持视野清晰，在碎石过程中只需较小水流量即能完成碎石，避免碎石过程中因视野不清而调大水流量，减少肾盂内高压引起尿源性脓毒血症风险。（5）安全导丝可以维系输尿管的连续性，对于术中可能出现的输尿管管壁穿孔或黏膜脱套，其可作为指引双J管置入的正确方向。（6）安全导丝使镜体与输尿管黏膜之间存在缝隙，起到支撑和引流作用，对输尿管痉挛时抱镜、黏膜套叠于镜体而发生黏膜撕脱或输尿管断裂有预防作用。

应用预置安全导丝法可能存在的缺点是延长了手术时间，输尿管镜反复进境，增加了输尿管黏膜水肿及损伤的机会。应注意的是，放置安全导丝的时候需操作轻柔、仔细，尽量保持视野清晰，防止导丝穿破输尿管黏膜导致穿孔。对于复杂性输尿管结石，尤其是合并肾内感染、重度积水和脓肾等需保肾治疗者，术后留置双J管尤为重要。