孔源性视网膜脱离患眼硅油取出术后黄斑区血流变化观察

张俐娜 吕志刚 张丽华 张霞

硅油是一种二甲基硅氧烷系列的化合物，1962 年首次被Cibis 等［1］报道能作为眼内填充物。孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是视网膜上裂孔形成引起的视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离，玻璃体切割联合视网膜复位联合硅油填充术是治疗RRD 的有效方法。但随着硅油眼内填充时间的延长，出现的一系列相关并发症，如并发性白内障、视网膜前膜、黄斑囊样水肿、硅油相关角膜病变、继发性青光眼等是RRD 术后视网膜复位但视力提高不理想的原因。既往研究证实眼内填充硅油不仅会破坏视网膜微结构，对视网膜血流亦有影响［2］，但是，硅油取出术对已行微切口玻璃体切割并硅油填充术的未累及黄斑的RRD 患者的黄斑区视网膜血流的影响尚不明确。为探究硅油取出术对已行微切口玻璃体切割并硅油填充术的未累及黄斑的RRD 患者黄斑区视网膜血流的影响，作者采用光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）对一组已行微切口玻璃体切割并硅油填充术的未累及黄斑的RRD患者黄斑区3 mm×3 mm 范围视网膜进行扫描，定量分析取油前后黄斑区3 mm×3 mm范围视网膜血流参数的变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019 年10 月至2021 年9 月于本院眼科复查的已行微切口玻璃体切割并硅油填充术3个月的未累及黄斑的RRD 患者22 例22 眼纳入本研究。患者平均年龄（55±7.8）岁。其中，男9 例9 眼，女13 例13 眼；右眼14 只（63.64%，14/22），左眼8 只（36.36%，8/22）。纳入标准：（1）玻璃体切除联合视网膜复位联合硅油填充术后满3 个月的RRD；（2）视网膜脱离为球形脱离，且未累及黄斑区；（3）硅油填充期间复查眼压＞10 mmHg 且＜21 mmHg；（4）眼轴＜26 mm。排除标准：（1）外伤引起的RRD；（2）黄斑裂孔继发的视网膜脱离；（3）合并脉络膜脱离的RRD；（4）陈旧性RRD；（5）合并影响视网膜微血管的系统性疾病（如糖尿病、高血压等）；（6）复发性RRD；（7）合并累及黄斑或视盘的疾病（如老年性黄斑变性、青光眼等）；（8）屈光不正＞+3D 或＜-6D；（9）合并屈光介质欠清影响视网膜观察的疾病（如角膜白斑、重度白内障等）；（10）已行除白内障摘除术外的其他内眼手术史。本研究为回顾性病例研究。经医院伦理委员会审批（批准号：2021-201-001）。遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者知情并签署同意书。

1.2 方法 所有患者均行医学验光检查测量最佳矫正视力（BCVA），记录时转换为最小分辨角对数（LogMAR）视力，行裂隙灯显微镜检查了解患者术前、术后眼前节情况，眼压测量采用非接触眼压计，扩瞳后行眼底检查、彩色眼底照相、OCTA 等检查。应用Cirrus 5000 OCTA 仪器（德国Carl Zeiss 公司）进行黄斑区3 mm×3 mm 范围视网膜检查。开启Fast Trace模式。图像信号≥7。检查完成后，使用OCTA 仪器自带分析软件（软件版本：10.0.0.14618）对扫描获得的图像进行分层并分析测量得到视网膜浅层毛细血管丛（SCP）整体、中心凹、旁中心凹血流及灌注密度，黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积。若发现中心凹定位或分层错误，则进行手动中心凹定位或分层。所有OCTA检查操作均由同一位经验丰富的高年资眼科技师完成。所有患者均接受硅油取出术。手术主刀为同一位拥有丰富经验的高年资玻璃体视网膜手术医师。术眼晶状体混浊明显者，术中联合白内障摘除术，前房存在乳化硅油滴者行前房冲洗。角膜缘后4.0 mm 处使用23G 穿刺刀做常规玻璃体切割手术三通道切口，颞下方置灌注头，10 点位使用自制的硅油抽吸器缓慢抽吸玻璃体腔内硅油直至硅油抽吸干净，灌注液流出。广角镜下检查视网膜未见视网膜脱离、视网膜裂孔或变性灶后行气液交换。术后10 d、1 个月、3 个月行BCVA、裂隙灯检查、非接触性眼压、散瞳眼底检查、彩色眼底照相以及OCTA 检查，观察其变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。所有数据均进行K-S 正态分布检验，呈正态分布的计量资料以（）表示，不同时间点数据间比较采用重复测量的方差分析，两两比较采用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

22 例患眼均顺利完成硅油取出术，其中5 例（22.73%）因晶状体混浊明显术中联合白内障摘除术。术后各时间点随访均未发现新发视网膜裂孔及视网膜脱离复发。术后3 个月BCVA（logMAR）为（0.368±0.152）与术前BCVA（0.395±0.14）相比差异无统计学意义（t=-1.82，P=0.083）。术后3 个月眼压（15.7±2.29）mmHg，与术前（16.03±2.76）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）相比差异无统计学意义（t=-0.94，P=0.36）。未累及黄斑的RRD 患眼硅油取出术前及术后浅层血管丛血流密度、灌注密度参数比较见表1。

表1 未累及黄斑的RRD患眼硅油取出术前及术后浅层血管丛血流密度、灌注密度比较（）

表1 未累及黄斑的RRD患眼硅油取出术前及术后浅层血管丛血流密度、灌注密度比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05

3 讨论

硅油因稳定的理化性质、良好的生物相容性，在玻璃体视网膜手术中广泛使用［3］。RRD 是由于视网膜神经上皮全层裂孔形成造成视网膜神经上皮层与色素上皮层分离。视网膜脱离除会造成视功能损害外，严重时可引起眼球萎缩，影响患者外观。临床上治疗主要采用巩膜扣带术、玻璃体切割术（par plana vitrectomy，PPV）或联合手术［4］。近年来，玻璃体切割设备的更新换代和微创PPV 技术的持续发展，PPV 术具有术中观察视网膜全面清晰，术后炎症反应轻且恢复时间短等优势，已逐渐成为治疗RRD 的首选方案。PPV 术中使用硅油填充，术后保持特定体位，硅油的表面张力和浮力对脱离的视网膜进行顶压，阻止液体通过裂孔进入视网膜下腔，促进脱离的视网膜复位。硅油的使用，不仅提高了视网膜复位的成功率，也降低了术后出血及玻璃体增殖的发生率，但随着硅油在眼内填充时间的延长，会出现并发性白内障、继发性青光眼等一系列的并发症外，还可能迁移至视网膜层、视神经以及小梁网等部位难以取出，故临床上常规在填充术后3～6 个月将其取出。同时，硅油还会影响视网膜血流。有报道眼内填充＞9个月的硅油会导致视网膜动静脉管径发生改变［5］。但目前关于已行PPV 并硅油填充术的RRD 患者硅油取出术后黄斑区血流变化的相关研究较少。

OCTA 是一项可以清晰显示眼底血管形态和功能的无创性新技术，并能对视网膜血流密度、FAZ 面积等参数进行定量检测，所得数据可重复性和一致性高，近年来已广泛应用于各种眼底疾病的诊断和治疗后随访［6］。

本研究采用OCTA 对一组已行微切口玻璃体切割并硅油填充术的未累及黄斑的RRD 患者黄斑区视网膜进行检查，研究显示，术后黄斑区血流灌注相较硅油取出术前有所增加，并且随着时间推移，血管密度增加，术后10 d 及术后3 个月，与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。黄斑区视网膜血流灌注的增加的同时，FAZ 面积逐渐减小，硅油取出术后10 d、1 个月及3 个月相较术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。可能的机制如下：第一，在俯卧位期间，眼内填充硅油通过对视网膜的机械顶压力损害视网膜组织及血流［7］。KUBICKA 等［8］使用多普勒激光扫描仪对接受PPV 并硅油填充术的RRD 患者的黄斑区血流进行观察，发现术后1～3 d 黄斑区血流显著减少，并持续至术后1 个月，推测原因可能是由于硅油对视网膜的顶压力影响了玻璃体与视网膜之间的氧交换，进而导致视网膜代谢紊乱。硅油取出术后解除了硅油对黄斑区视网膜的顶压作用，黄斑区视网膜血供有所恢复。第二，DOGRAMACI等［9］的实验室模型发现硅油填充眼视网膜接受光照强度增加，他们认为黄斑区视网膜变薄及血流减少可能与硅油所致视网膜光损伤相关。硅油取出后，视网膜接受光照强度恢复正常，视网膜血供有所改善。第三，当玻璃体腔填充硅油时，溶液量减少，钾离子及水溶性细胞因子浓度升高，可能对视网膜神经节细胞及微血管结构产生不利影响，硅油取出有助于改善视网膜离子环境。硅油取出术后10 d、1 个月及3 个月黄斑区SCP 中心凹、旁中心凹、整体血流密度、灌注密度及FAZ 面积随时间延长有所改善，但各时间点之间相互比较，差异无统计学意义。本研究中患者取油术后，未发现新的视网膜裂孔、眼压偏高或偏低、视网膜脱离复发等并发症，术后3 个月BCVA 较术前有所提高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，OCTA 能反映未累及黄斑的RRD 患眼硅油取出术前后黄斑区视网膜的血流灌注变化，未累及黄斑的RRD 患眼硅油取出术后短期内黄斑区视网膜血流有所增加。本研究存在的不足如下：（1）本研究为回顾性研究，缺乏随机对照观察，后续将进行前瞻性随机对照研究，进一步验证研究结果的准确性；（2）样本量较小，随访时间较短，后续将加大样本量并延长随访时间观察长期的变化。