超声测量IVC评估重度子痫前期患者术后血容量的变化

周立旺 李亭 敖青华

重度子痫前期疾病以低白蛋白、水肿、高血压等为主要表现，由于疾病本身的特点和椎管内麻醉、手术操作和子宫收缩药物等干扰［1］，这类产妇在剖宫产术后血容量变化显著，若液体管理不慎易导致急性肺水肿和急性肾损伤（AKI）［2］。所以，了解重度子痫前期患者术后血容量随时间变化的一般规律具有重要临床意义。超声测量下腔静脉内径（Inferior vena cava，IVC）及下腔静脉呼吸变异度（ΔIVC）因简单、无创及可重复性好，越来越多地应用于产科围术期［3］。本研究拟通过床旁超声测量IVC 及ΔIVC 评估重度子痫前期患者术后血容量随时间变化的一般规律，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2021 年6 月本院收治的重度子痫前期产妇40 例为观察对象，重度子痫前期诊断标准参照《妇产科学》第7 版。纳入标准：孕≥36 周、单胎、术前无心衰肺水肿肾功能不全，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产术的重度子痫前期产妇，ASA 分级Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：因术中突发情况改变麻醉方式者、中途退出研究者、超声无法测量出有效数据者、产后大出血者。本研究已获得本院伦理委员会批准，且同产妇签署知情同意书。

1.2 方法（1）超声测量IVC 方法：超声选用Sonosite（美国）S-Never 型超声机和相控阵（心脏）5-1MHz 探头。患者取仰卧位（且右腰臀下垫高建立15°左侧倾斜），于剑突下纵向探测肝后下腔静脉，选取距下腔静脉与肝上静脉汇合前2 cm 处测量下腔静脉管径，选用M模式采集约10 s IVC 的变化（其中包含2～3 个呼吸周期）。呼气相的最大直径（IVCe）及吸气相的最小直径（IVCi）测量采用从血管壁的一侧内部边缘到另外一侧内部边缘，分别测量3次，取其平均值作为最后测量值。计算ΔIVC 公式：ΔIVC=［（IVCe－IVCi）/IVCe］×100%。（2）术中及术后管理：所有产妇均不用术前药，术前如果有使用硫酸镁或降压药者入室后暂停使用。入室后常规开放静脉，输复方氯化钠注射液（控制滴速在1～2 滴/s），常规面罩吸氧，连接监测仪监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸频率。患者取左侧卧位消毒铺巾后于L1～2 椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外导管，回抽无血、无液后经硬膜外导管注射1%的利多卡因4 mL，嘱患者转为平卧位并垫高右侧髋部，保持子宫左倾以防仰卧位低血压综合征。5 min 后无局部麻醉药入血或入脑脊液征象，再经硬膜外导管加0.75%的罗哌卡因，调整麻醉平面至T6 以下痛觉消失后，留置导尿管后，开始剖宫产手术。术中维持收缩压在120～150 mmHg，取胎后子宫肌肉注射缩宫素10 U，另外10 U 稀释至500 mL 复方氯化钠注射液中静脉滴注。术毕硬膜外追加0.4 mg 氢吗啡酮8 mL 后，拔除硬膜外导管。行患者自控的静脉持续镇痛（PCIA）：布托啡诺0.1 mg/kg、芬太尼0.01 mg/kg，稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，PCA 量0.5 mL，锁定时间15 min。术后返回病房，保持原输液速度，必要时产科医生按照规范使用硫酸镁和血管活性药，导尿管至第2 天拔除，术后6 h 进流质，肛门排气后进普食。

1.3 观察指标 在麻醉前、手术结束时、术后每6 h（至术后72 h）超声测量IVCe 及IVCi，并计算出ΔIVC。同时记录每个监测点的血压、心率及术中和术后6 h 液体的输入量、尿量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件。计量资料以（）表示，不同时间点的比较采用重复测量设计的方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 有4例患者中途退出导致缺失数据（后半夜拒绝配合研究）；有1 例患者部分时间点不能取得满意超声图像，最终纳入结果分析者35 例。无病例发生产后大出血、心衰肺水肿、肾功能衰竭。患者平均年龄（31.01±5.12）岁，平均身高（159.12±5.83）cm，平均体重（78.01±11.97）kg，平均手术时长（27.73±3.05）min，平均术中输液（300.69±69.69）mL，平均术中尿量（91.28±23.30）mL，平均术后6 h 输液（591.05±122.56）mL，平均术后6 h 尿量（298.32±45.72）mL。

2.2 不同时点的IVCe、ΔIVC、血压、心率数据比较 不同时点的IVCe、ΔIVC、血压、心率见表1。不同时间点的IVCe 做重复测量设计的方差分析，行Mauchly 球形度检验，结果P＜0.05，认为资料不符合球形假设，需要采用多变量检验，结果P＜0.01，说明不同时间点测得的IVCe 数据差异有统计学意义（P=0.00）。不同时间点的IVCe 箱体图见图1，估算边际均值（剔除异常值）折线图见图2。不同时点的ΔIVC 做重复测量设计的方差分析，行Mauchly 球形度检验P＜0.05，认为资料不符合球形假设，需采用多变量检验，结果P=0.242，说明不同时间点测得的ΔIVC 数据差异无统计学意义。不同时点的ΔIVC 箱体图见图3。IVCe 与ΔIVC 随时间变化趋势见图4。

图1 不同时间点的IVCe箱体图

图2 IVCe估算边际均值折线图

图3 不同时点的ΔIVC箱体图

图4 不同时点的IVCe与ΔIVC随时间变化趋势（）

表1 不同时点的IVCe、ΔIVC、血压、心率数据（）

3 讨论

重度子痫前期患者普遍存在全身循环高阻力和低心排、低血容量的问题，对循环血容量的变化非常敏感——血容量轻微增加即有心衰的风险［4］，严重者可导致脑水肿；而血容量进一步减少则易造成组织灌注不足，甚至降低脑血流［5］。本研究显示，床旁超声测量IVCe 的变化规律对重度子痫前期患者的液体管理具有一定价值，术后即刻是血容量相对较低时间点，术后12 h 是血容量相对较高时间点。

对于本资料中IVCe 随时间的变化趋势，分析其原因可能为：术中由于硬膜外麻醉阻滞了交感神经，血管舒张，循环阻力下降，右心房内压力下降，静脉更容易回流［6］，本资料中术后IVCe 也显示比术前略有下降。静脉压降低后组织液部分回流入静脉系统，胎儿取出后子宫收缩约有500 mL 血液进入体循环，而术后交感神经的阻滞逐步恢复，这些因素可能是导致术后即刻血容量较低而6～12 h 循环血容量相对较高的原因。

有创的测量方法可能对手术中血容量的变化更敏感［7］，但这些方法带来的创伤和费用增加也难以使产妇接受。加之本研究设计要采集术后72 h 数据，使用床旁超声的方法更突显出其无创、可反复多次操作、低成本等优势。

本资料中同样的时间点，如图4 所示ΔIVC 的趋势显示和IVCe 并不相同。分析原因为，本研究所有对象均为硬膜外麻醉，即全部病例都是自主呼吸，由于呼气和吸气相胸内压改变不明显，而ΔIVC 的原理依赖胸内压的变化［8］。因产妇自主呼吸的变异度较大，本资料中ΔIVC 的离散度较大，在箱体图中多次出现异常值。所以，作者认为其难以作为评估循环容量的手段。张曙光等［9］研究认为ΔIVC 可以预测蛛网膜下腔阻滞后低血压，但其病例排除了产妇群体，与本资料的观察对象不同。麻醉前IVCe 数据有两个异常值，且均显示IVC 过低，分析原因为孕晚期无论是左侧卧位还是部分左倾均不能完全避免增大的子宫部分压迫下腔静脉（即使没有表现出低血压）［10］。

本研究有以下不足之处：本研究是初步的观察性研究，未严格控制干扰因素，术后有些处理也未做到同质化。比如血管活性药和子宫收缩药的使用、术后补液量，术后的饮食、饮水情况等。由于受试对象和监测时长的特殊性，本研究也未和热稀释法、无创血流动力学监测仪（NICOM）、脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）等监测手段作对比。此研究仅是本院临床实践的反映，对于结果应该谨慎看待。各个医疗机构的临床处理并不同质，比如麻醉方式、术后镇痛方式、缩宫素的使用等方面。床旁超声测量的准确性仍有提升空间，比如呼吸运动时膈肌上下移动，可能导致呼气相和吸气相虽然超声探头相对于腹部皮肤没有位移，但实际上M 模式下测量的下腔静脉的点已经改变［11］。

总之，重度子痫前期患者剖宫产术后即刻是血容量相对较低时间点，术后12 h 是血容量的相对高峰，液体管理应特别注意。