COX健康行为互动模式在首次行冠状动脉支架术后病人行为管理中的应用

耿慧君,张金龙,顾 苏,王 玮

近些年随着生活方式的改变、饮食结构的变化及生活环境的影响等,冠心病发病率较前显著增高[1]。冠状动脉支架植入术[2]在冠心病的治疗上得到广泛应用,远期预后好,但病人仍因未遵医嘱服用药物以及不良的生活习惯等自我行为管理较差造成病情反复,术后心血管事件发生率仍较高,因此术后护理干预尤为重要。COX健康行为互动模式[3-4](interaction model of client health behavior,IMCHB)是由美国护理学家COX提出的护理理论,通过结合病人特征进行个体化护理指导的同时,由专业人员与病人进行互动护理,其中护患互动是核心。该模式在国内社区老年病人、产妇教学、糖尿病病人等领域逐步推广并得到重视[5],但目前尚未在心内科护理中应用,本院心内科将该护理模式运用于冠状动脉术后的病人,并取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究入选本院2019年4月—2020年4月收治的100例冠状动脉支架植入病人,采取随机数字表法将其分为对照组与观察组。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ①病人均符合世界卫生组织(WHO)制定的冠心病介入治疗相关标准[6](均具备冠状动脉支架植入术指征)。②病人自愿加入研究。③病人语言表达清晰,可配合本次研究。④研究经盐城市第一人民医院伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准 ①排除精神异常、意识障碍病人。②排除恶性肿瘤病人。③排除其他脏器疾病重症病人。④排除语言障碍、听力障碍等不能配合研究者。两组病人性别构成比、年龄、工资水平、心绞痛分级、文化程度等基础资料比较无差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位:例

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组行常规护理,在冠状动脉支架术后给予疾病相关知识健康教育,并指导病人正确饮食和用药,告知病人术后相关注意事项。在病人出院前1 d护理人员指导病人进行运动锻炼、出院后饮食计划及复查流程等。在病人出院后定期进行电话随访。

1.3.2 观察组 观察组在常规护理的基础上进行COX健康行为互动护理模式(IMCHB)护理,组建IMCHB小组,小组成员包括主任医师、护士长、专科护士、护理研究生(获得心理咨询师证)、科室高年资护士。我们通过对病人提供情感支持,使其了解自身疾病及健康状况,控制危险因素,掌握一定的专业急救知识以及制定一定的规划来完成护理干预。护理干预内容如下。①情感支持:通过建立良好的医患关系来增强对病人的情感支持。加强与病人的交流,利用各种机会如晨晚间护理、进行护理操作等给予病人提供临床现场指导,鼓励病人积极配合治疗及增强自我行为管理意识。对于有焦虑、抑郁程度严重倾向的病人在心理医生的指导下由持有心理咨询师证的护理研究生对病人进行一对一的辅导,通过绘画投射分析的方式帮助病人表达自己的心理需求,然后针对每位病人不同的性格特征及各自的喜好通过绘画、下棋、听音乐、运动放松疗法等方式释放压力来降低焦虑、抑郁症,并予心理疏导。出院病人仍予继续随访关注,如发短信,家访。责任护士待病人出院后每周发一条问候短信、每月进行电话回访、3个月进行1次家访,提醒病人仍然被关爱的同时也在督促病人自我行为管理。护士与病人家庭固定照顾者之间进行有效沟通,了解家庭经济压力情况,力所能及地为病人提供社会支持平台,创造良好的社会和家庭支持体系,唤起病人的希望和战胜疾病的信心,激发病人的健康动机,从而加强术后自我健康行为的管理。②疾病健康理论指导:由护理研究生每周二下午在科室进行集体授课2 h,关于冠心病的危险因素的控制与进展,冠状动脉支架植入术后的护理等内容,住院病人及家属均参加,授课结束后提问病人,将重点护理知识进行反馈,了解病人的掌握程度并加强记忆。病人出院前发放科室自行编制的冠状动脉支架术后自我行为管理的健康手册,从饮食、运动、药物、心理等方面图文并茂,通俗简洁地介绍病人术后如何进行自我健康行为管理。病人每人发放一本日记本被督促每天记录血压、脉搏以及是否按时服药。护士将用药方法用记号笔写在药盒最醒目的位置,并帮助病人设置手机闹铃提醒病人按时吃药,切勿自行调整药量。门诊随访时检测病人血脂、血糖,并定期记录。并回收日记本回看健康记录,供医生做下个阶段的治疗以及护士制订下一步的护理计划做参考。建立微信群,群内成员包括专科护士、护理研究生、主任医师和病人以及主要照顾者,每周一定期发送有关冠心病健康内容,每周晚上06:00～08:00病人可以在该群咨询,小组成员需及时答复,不会使用智能手机或者不认识字的病人由其主要照顾者教会并告知相关内容。病人出院后出门记得随身携带冠心病卡片,卡片上标明病人的姓名、疾病名称、紧急联系方式和简单救治方式,以便发生意外能被及时救治。③专业技术能力指导:教会病人正确使用血压计和测量脉搏,病人住院期间专科护士每天在床边亲自示范测量血压和脉搏的正规流程,之后由病人及主要照顾者再次按正规流程操作,直至操作准确规范,每次病人测完血压、脉搏以后均由专科护士重新测量来检验病人操作的准确性,以便病人出院后在家仍能准确地自我监测血压、脉搏。组织冠状动脉病友会,专科护士向病人及其家属讲解发生心绞痛或者心肌梗死时的相关症状,告知病人随身携带速效救心丸,或者放在家里最醒目最容易看见的地方,症状仍未缓解立即就医。向家属示范心搏骤停突发情况时的家庭紧急救治,教会家属操作心脏按压的步骤,让病友会家属进行角色扮演式练习心脏按压抢救,对于表现积极演示正确的家庭给予奖品表示鼓励。④决策控制指导:让病人及其家属共同参与疾病的管理过程,病人在对冠状动脉支架术和自己整个病情正确的认知情况下首先评估出自我不良生活行为和习惯,再与护士共同讨论并制订护理计划进行整改,由病人本人亲自实施目标,如目标实现,则制订下一步计划;如目标未能实现,则与护士共同修改计划,实施、再评价。护士与家属共同监督,促进其形成并坚持良好的自我行为管理。

1.4 观察指标 所有病人出院6个月后来院复查,由医护人员测定两组病人护理前后相关观察指标的变化。观察指标主要为冠心病发病相关危险因素有关的生理指标,自我行为管理指标以及健康结局指标。研究组成员经过专门培训,并规范统一问卷的指导语。①生理指标:采集两组护理前后晨起空腹静脉血,采用全自动生化分析仪检测血清血脂水平:高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、医护人员检测两组护理前后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、6MWT变化,并进行记录。②自我行为管理指标:采用冠心病自我行为管理量表(CSMS)[7]对两组护理前后自我行为管理进行评价,该量表主要用于调查冠心病病人过去3 个月的自我行为管理,由任洪艳等[8-9]编制而成,包括3个维度,27个条目,包括日常生活管理(含一般生活管理、不良嗜好管理)、疾病医学管理(含症状管理、急救管理、疾病知识获得管理、治疗依从性管理)、情绪管理。条目采用Likert 5级评分法,分别赋值1分、2分、3分、4分、5分,每个条目得分相加为总分,总分27～135分。得分越高,表示病人自我行为管理越好,该量表的Cronbach′s α系数为0.913。为使各维度之间具有可比性,采用得分指标进行对比。得分指标=(量表实际得分/该量表的可能最高得分)×100%。根据自我行为管理得分指标划分为高、中、低3个水平,其中<60%为低水平,60%～79%为中等水平,≥80%为高水平[10]。③健康结局指标:护理满意度、心绞痛复发再入院率、冠状动脉影像学检查再狭窄率。采用问卷调查法了解病人护理满意度情况,分为满意、基本满意、不满意,满意度=(满意+基本满意)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组病人自我行为管理能力比较 护理后,观察组病人在日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理以及自我行为管理总分均高于对照组(P均<0.05),见表2。护理干预后对照组和观察组病人自我管理从高到低依次为疾病医学管理分别为61.1%、70.4%,日常生活管理分别为60.5%、68.9%,情绪管理得分指标分别为58.6%、68.5%,对照组、观察组总分指标分别为53.0%、66.0%。

表2 两组病人护理前后自我行为管理得分比较 单位:分

2.2 两组病人护理前后生理指标比较 护理后,观察组病人在SBP、DBP、LDL、TC、TG生理指标均低于对照组,HDL、6MWT指标均高于对照组(P均<0.05),见表3。

表3 两组病人护理前后生理指标比较

2.3 两组病人护理后结局指标比较(见表4)

表4 两组病人护理后结局指标比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 COX健康行为互动护理模式的方法及应用 COX健康行为互动模式是由美国护理学家COX提出的护理理论,该理论通过对不同病人进行个体化护理指导,并与专业医护人员进行互动护理,其理论核心为互动性的护理模式。该模式在国外研究的重点是研究病人形成健康行为的影响因素,运用于特殊疾病患儿互动[11]、骨关节炎病人的健康宣教[12]、影响非裔美国妇女宫颈癌筛查的互动因素[13]等方面,在国内社区老年病人、产妇教学、糖尿病病人等护理领域逐步推广应用,并得到较好的临床效果。目前该护理模式尚未在心血管领域得到推广应用。由于近年来经济快速发展,以及现代社会巨大压力导致的生活作息不规律和缺乏锻炼,心血管疾病的发病率及死亡率逐渐增高[14]。将该护理模式应用到冠状动脉支架病人中,研究结果证明支架术后病人的自我评分管理显著改善,各项生理指标明显改善,护理满意度得到提高,再入院率和再狭窄率显著降低,改善了支架术后病人的临床预后。

3.2 COX健康行为互动护理模式对病人自我评分管理的影响 冠心病病人由于病人存在多种心血管疾病的危险因素,如高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等。但这都是可以通过病人本人进行自我行为管理联合医学干预可以改善的。王文秀等[15]认为COX健康行为管理模式是一种新型的指导-合作型护患模式,通过护士的健康教育、宣传,让病人在意识上高度重视,并自觉努力改变不健康的生活方式,提高药物治疗的依从性,最终获得健康的二级预防模式,因此病人的自我行为管理在冠心病的预防和治疗方面占据着重要作用。本研究结果显示观察组病人在日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理以及自我行为管理总分均高于对照组(P<0.05)。通过护理干预后对照组和观察组病人自我管理得分指标从高到低依次为疾病医学管理、日常生活管理、情绪管理。这与张蕾[16]研究结果类似。对照组病人自我评分管理较低的原因可能与病人认为疾病的康复主要依靠药物以及手术方法根深蒂固的意识形态有关,因为上述方法短期内效果较明显。而日常生活管理短期内效果不够明显,需要持之以恒的态度,病人长期的生活习惯又难以在短期改变。因此,疾病医学管理得分指标最高。冠心病作为一种行为相关性疾病,本研究证实通过COX健康行为互动模式在专业技术能力、情感支持、健康相关信息以及决策控制4个方面对行冠状动脉支架术后病人的自我行为管理方面起着积极促进作用。

3.3 COX健康行为互动护理模式对病人生理指标的影响 有研究发现不良生活方式导致的血压血脂等控制不佳占冠心病死因的比例为45.3%[17-18]。Lisspers等[19]认为冠状动脉介入术后病人血压、血脂等指标水平与心血管事件的再发生密切相关,病人的血脂、血压指标都反映着预后。通过护士与病人及病人家属的密切沟通联系与督促后,本研究结果显示观察组病人SBP、DBP、LDL-C、TC、TG生理指标均低于对照组,HDL-C、6MWT生理指标均高于对照组,且经t检验比较,P均<0.05,即观察组生理指标均优于对照组。

3.4 COX健康行为互动护理模式对病人再入院率和再狭窄率的影响 成功植入冠状动脉支架后,病人仍有着缺血性事件和冠状动脉术后再狭窄等并发症的长期风险,重点在于对病人的护理[20]。结果显示心绞痛复发再入院率观察组明显低于对照组,与蒋金妍等[21]运用COX健康行为互动模式在冠心病病人心肌梗死、室性心动过速、心室颤动等方面观察组均明显低于对照组的结果相似。通过新型的护理模式干预后,观察组病人护理满意度显著优于对照组,再入院率较对照组显著减低。说明该护理模式对于冠心病病人的近期预后具有积极的作用。通过新型护理模式干预后再狭窄率低于普通护理组,但差异无统计学意义,可能与所选样本量不够多以及病人的病情特殊有关。冠状动脉支架术后常规护理仅凭经验施行护理,缺少对个体的调研评估,护理效果欠佳。COX健康行为互动模式基于干预对象独特性的干预措施及互动关系的建立能有效促进健康结局,促进病人正确健康的生活方式,从而降低病人的再入院率。

4 小结

冠状动脉支架术是冠心病最主要的治疗手术,但是术后缺乏延续性的医学指导,自我行为管理能力低下或不足引起病人再次入院及冠状动脉再次狭窄不仅加重个人的压力,还造成国家严重的医疗负担[22],COX健康行为互动模式在冠状动脉支架术后病人的运用上有着节约经济成本、高效益、以人为本的特点,在医院护士人力资源配置足的基础上还需要加强专业基础和业务能力,完成冠心病的康复和二级预防。在未来的研究中,还要增加样本数量和延续护理调研时间。