损伤控制复苏护理方案在创伤性休克病人中的应用效果

管海洋

创伤性休克是指机体受到严重刺激时导致重要脏器损伤性出血,继而引发机体剧烈疼痛、循环血量锐减及微循环灌注不足的机体代偿性失调综合征[1]。创伤性休克病人病情进展快、预后差、死亡率高,若病人得不到及时的救治则可引起病人死亡[2]。液体复苏是创伤性休克病人常用的救治手段,采取有效的复苏策略对挽救病人生命有积极的意义[3]。损伤控制复苏(DCR)是一种针对严重性创伤病人采取阶段性修复的护理策略[4]。该方案急诊急救处理、重症监护室(ICU)复苏、明确手术方案和ICU再复苏等步骤,损伤控制实际上就是通过前期的急救护理与ICU内的病情控制为后期病人确定性治疗奠定良好基础,从而提高病人救治效果[5]。本研究为了能更好地提高创伤性休克病人救治效果,提高病人救治满意度,于2021年10月—2022年9月对创伤性休克病人实施DCR策略。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年10月—2021年9月本院收治的38例创伤性休克病人设为对照组,实施急诊常规性救治,将2021年10月—2022年9月本院收治40例创伤性休克病人设为观察组。纳入标准:①符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》[6]中对创伤性休克的定义;②病人入组时损伤严重程度(ISS)评分>16分;③病人入院时精神状态清晰,对研究内容知情同意。排除标准:①合并严重认知障碍;②合并颅脑脏器损伤;③合并凝血功能障碍;④合并多脏器功能不全。对照组男20例,女18例;年龄22～68(42.25±3.78)岁;ISS评分17～24(20.12±2.12)分;致伤原因:交通事故伤15例,高处坠落15例,重物砸伤6例,锐器伤2例。观察组男20例,女20例;年龄22～67(42.36±3.58)岁;ISS评分17～25(20.23±2.39)分;致伤原因:交通事故伤16例,高处坠落16例,重物砸伤5例,锐器伤3例。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行急诊常规性护理,病人入院后由责任护士为其建立2条及以上静脉血管通路,实施限制性补液,按照急诊部、手术室、ICU及外科病房等路径实施院内转运。转运期间各科室需做好交接工作,并按流程为病人进行液体复苏,复苏过程中密切监测病人心率、脉搏、血压等生命体征的变化。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施损伤控制复苏护理方案,具体措施如下。

1.2.2.1 创伤救治团队的构建 挑选专业护理人员参与团队构建,护士长为总负责人,要制订整体的工作计划与流程,并对护理人员的工作进行监督,定期组织团队成员反思日常工作、总结护理经验;工作经验超过5年的护士可以担任副组长,对其他护理人员的工作进行监督与指导,并对经验不足的护理人员进行技术培训。其余护士为普通组员,负责落实护理方案、执行护理操作。

1.2.2.2 早期评估控制策略 对病人的病情做出准确评估,评估内容包括胸腹部损伤程度、肢体损伤程度、气道呼吸功、血流动力学指标等。如果病人病情危重,需要立即开展床上救治,根据医嘱对病人做对应处理,例如机械通气等。同时要筛查心脏、肺部以及大血管情况,确定是否有严重损伤,要立即对受伤位置做止血、清创等处理。同时要为病人建立静脉通路,根据医嘱补液用药,确保机体循环系统可以正常运行,体内血液可维持正常的器官与组织运行。

1.2.2.3 目标化管理控制策略 评估病人是否有致死三联征表现,如果有较高的发生率,则需开展目标化管理,尽量将病人的血压降低,将收缩压控制在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。要对早期晶体液的使用给予严格控制,初始量控制在0.5～2 L,输注时需要对病人的体征进行监测,并记录好血压值,但如果在预期时间内无法降到目标值,则要根据医生的叮嘱,开展治疗,如输注血制品或者是血管活性药物,血制品的比例为血浆∶红细胞∶血小板=1∶1∶1。如果病人有大出血的情况,需要为病人静脉推注1 g的氨甲环酸,10 min内需要将药液输注完,在输注期间对病人的机体乳酸水平进行监控,保证其达到目标值。

1.2.2.4 外科损伤控制策略 分析病人的病情,听从医生的安排做好手术前准备,尽可能在最短时间内开始手术流程。创伤严重的病人主要有以下表现:①核心温度低于34 ℃;②pH值低于7.1;③收缩压低于70 mmHg。其余表现还包括血液流动学稳定性差、高能钝性伤、凝血功能障碍等,针对这些问题,需要做好以下控制,第一是骨折固定,第二是止血控制,第三是清除污染物、第四是创面覆盖。

1.2.2.5 ICU治疗损伤控制策略 ①注意温度控制,室内温度不低于26 ℃,不高于28 ℃,在病人皮肤上覆盖保温毯,在腹股沟以及腋窝处放置热水袋。利用呼吸面罩开展氧气复温处理,时刻观察病人的体温变化。②对酸中毒情况进行纠正,分析病人的血气指标,如果发现酸中毒迹象,要立即报告给医生,根据医嘱做高流量氧气吸入处理、静脉注射5%碳酸氢钠,让病人的血氧饱和度能够超过95%。③做好引流管的保护处理,确保引流管和导尿管是通畅的,没有弯曲、折叠等情况发生,并对引流液和尿量情况做好记录。

1.2.2.6 手术损伤控制 手术开展以前,要告知家属手术流程以及前后应该注意的问题,对不良情绪进行疏导,为其提供心理支持与帮助,提高他们在治疗中配合度。手术后做好排痰护理,如果病人状态比较好,可以让其自主咳痰;如果病人自主性比较差,则要帮助病人翻身、叩背,辅助病人排痰,有效预防肺水肿与肺不张。后期要帮助病人开展呼吸功能训练,使其掌握胸式呼吸方法,保持端坐位,用鼻子吸气,然后用缩唇的方式将气体呼出,吸气时间要长于呼气时间,呼气要彻底,确保肺部气体全部排出。

1.3 观察指标 ①救治效果:记录两组复苏开始时间、复苏达标时间、纠正休克时间及相关临床指标恢复时间。②临床指标恢复时间:记录两组体温、乳酸(LA)、血液碱(BE)、凝血酶原(PT)等指标恢复时间。③并发症:包括肺部感染、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。④记录两组术后72 h内每天输液量。⑤休克复苏成功率=休克复苏例数/总例数×100%。⑥满意度:应用自拟的《ICU病人满意度调查问卷》进行调查,问卷从基础护理、救治流程、救治效果等方面进行评价,共10个条目,每个条目采用Likert 1～4级评分,总评分10～40分,>30分为满意。满意率=满意例数/总例数×100%

2 结果

表1 两组病人救治效果及输液量比较

表2 两组病人临床指标恢复时间比较 单位:h

表3 两组病人发生并发症、复苏成功及救治满意情况比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 损伤控制复苏护理方案有利于创伤性休克病人复苏 创伤性休克属于外伤性急症,是机体遭受严重外伤刺激后做出的应激反应[7-8]。创伤性休克病人病情凶险,机体受伤后会由于缺氧导致组织器官坏死,从而危及病人生命安全,尽早对病人开展复苏救治可有效降低病人死亡率[9-10]。然而该类疾病病情比较急,病人复苏过程中可出现凝血功能障碍、器官衰竭、呼吸窘迫等并发症,且复苏耗时长,病人可能面临死亡风险,因此复苏期间采取有效的措施缩短复苏时间,降低复苏过程中可能出现的并发症对改善病人预后具有积极的意义[11-13]。损伤控制理论是以快速康复外科理念与循证医学理论为基础,通过全面对护理方法、护理措施进行优化,让病人免受应激创伤与不良反应的影响,从而提高康复速度[14-16]。损伤控制策略的目的就是在了解病人解剖机制基础上,及时修复病人损伤,在快速康复理念的综合指导下,医护人员能够迅速评估病人的病情状态,明确病人的体征特点,有效采取高质量的干预措施,为病人预后奠定基础[17-18]。本研究结果显示,观察组与对照组比较,复苏开始时间、复苏达标时间、纠正休克时间及相关指标恢复时间显著缩短(P<0.05),说明损伤控制复苏护理方案能有效缩短创伤性休克病人复苏时间,研究结果与Van Dyk等[19]对运动员运动性损伤实施损伤控制理论的干预效果一致。这是因为损伤控制复苏护理方案通过为病人开通绿色通道,从而为病人争取更多的救治时间,缩短了病人复苏过程。另外,通过建立损伤控制护理小组明确了小组成员分工,落实了小组成员责任制,使各成员能按部就班开展护理工作,让抢救环节能紧密连接,节省救治时间[20]。

3.2 损伤控制复苏护理方案可提高创伤性休克病人救治成功率 本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),观察组复苏成功率及救治满意率高于对照组(P<0.05),说明损伤控制复苏护理方案能有效促进创伤性休克病人康复。这是因为损伤控制策略能够在短时间内对病人的病情、体征、指标做出判断,确定治疗的先后顺序,保证病人生命体征的平稳以及组织、器官的正常运转[21]。在目标控制的作用下,治疗以及护理工作都能尽快达成目标。病人的身体机能可以迅速恢复,并发症发生率大幅度降低,在多种策略的综合作用下,手术得以顺利实施,整体治疗效果都不差,病人可以在短时间内康复。

综上所述,损伤控制复苏护理方案可有效改善创伤性休克病人复苏效果,预防相关并发症,促进病人恢复,提高病人救治满意度。然而本研究存在一定的不足之处,如纳入病例数较少,且本研究为非同期对照,导致研究结果存在一定偏差,在日后需要扩大样本量进一步探讨。