论培训工作对绩效考核指标与疾病诊断相关分组数据的影响*

侯敏，殷俊华,，王惠红，肖树

［1.中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011；2.医学信息研究湖南省普通高等学校重点实验室（中南大学），湖南 长沙 410011；3.湖南省人民医院，湖南 长沙 410016］

为进一步深化公立医院改革，推进现代化医院管理制度建设，2019 年全国启动三级公立医院绩效考核工作，根据国卫办医发【2019】371 号文《关于启动2019 年全国三级公立医院绩效考核工作通知》明确病案首页数据质量的要求，推进并落实首页数据质量规范管理“四统一”［1］。病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式将患者住院期间的相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，是患者住院诊断与治疗的总括，是医疗统计的核心部分，它提供了病案的主要内容和重要信息［2］，是整份病案的浓缩和精华，随着我国卫生体制改革的不断深入，国家卫健委依托《医院质量与安全监测系统》（HQMS）等数据上报系统，收集汇总三级综合医院住院病案首页数据，并以作为考核三级综合医院的重要指标与依据；随着医疗改革疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）在全国的推行，而住院病案首页是DRGs 的重要数据来源［3］。为保证绩效考核数据的准确性，在三级公立医院绩效考核中真正体现医院的诊疗水平，我院领导高度重视，充分认识提高住院病案首页数据质量、编码字典库转换的重要意义，建立协调推进机制，强化组织领导，保障住院首页数据的上传质量，医院组织开展住院病案首页质量督导检查，尤其加强了临床医生对首页填写的系统培训，使其从源头上狠抓病案保证首页正确填写的质量，将首页数据质控和上传工作落到实处。

1 资料与方法

通过全院开展住院病案首页规范化管理专项行动。对临床科室全体医务人员开展为期一个月培训工作，组织深入学习并领会住院病案首页的重要性以及填写规范并进行考核过关，对于培训前的与培训结束后的首页数据，基于按照HQMS绩效数据上报首页质控平台以及医院DRGs 数据平台进行列表描述分析。

根据国家卫计委颁布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标》，《湖南省住院病案医疗质量评定增补标准》的规定，在全院组织培训，各临床科主任的高度重视，医生按照要求填写以确保首页数据的完整与准确，培训收到良好效果。由病案统计室对临床科主任、质控专员及规培、进修、实习医师开展首页填写规范进行闭卷考试所有医师（含住培、进修、实习医师）参与考试，考试按照首页四大类信息设置分填空题5 道，单选题10 道，多选题5 道利用手机扫码考试，每场考试题库设置自动更新，考试成绩用Excel 软件进行统计。对首页填写质量用质控软件以及DRGs 平台进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 培训效果

培训人员共计1 334 人次。根据临床科室医务人员的时间集中培训12 次以及安排病案室人员下科室进行一对一培训共50 余次，要求科室组织深入学习并领会住院病案首页填写的规范。由医务部牵头，对全院临床科主任、质控专员及规培、进修、实习医师开展首页填写规范进行闭卷考试。考核过关第一次考试80 分以上合格率为95.8%；其中95 分以上优秀率42.5%，为整体培训效果较好，绝大部分医师基本掌握病案首页填写规则。80 分以下不合格率为4.2%。对未及格人员名单上报医务部进行了约谈并再次进行集中培训考试，所有人员均考试合格率100%。

2.2 住院病案首页缺陷率统计情况

按照《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016 版）》基于病案首页质控平台导出首页数据进行分析培训前后对比，病案首页必填项目完整率提高了4.69%；数据质量得分由88.35 分提高到了98.36 分，提高了11.33%；不合格病案率减少尤为明显，下降了4.09%，其中因诊断错误的病案由培训前的1 766 份减少到1 588 份，减少了10.08%。见表1、表2。

表1 本院各月病案首页质量管理与控制指标表

表2 本院病案首页质量指标培训前后对比表

2.3 对本院医疗服务能力及DRGs 相关数据的影响

2.3.1 医院绩效数据的影响 在三级公立医院绩效考核中手术统计监测指标尤为重要，是真正体现一个医院三级诊疗水平的核心数据，通过培训前后对比，增强了医生对首页填写重要性的认识，首页填写项目的完整性与准确性至关重要，尤其是手术分级的准确填写，通过培训前后数据对比分析发现首页中完整准确填写的手术人次提高了32.28%；尤其四级手术人数提高了50.67%，占比增长3.24%。见表3、表4。

表3 三级公立医院绩效考核手术统计监测指标

表4 医院绩效考核手术统计监测指标培训前后对比表

2.3.2 医院DRGs 数据的影响 医院DRGs 入组病例数、病例组合指数（CMI）值、DRGs 组数、从治疗范围、治疗难度、医疗安全质量四个方面反映医院的总体绩效情况：治疗难度指数是某医院CMI 值，高难度疾病的治疗能力是三级医院的核心竞争力，扩大治疗难度在整个总绩效中的比重，引导三级医院提升核心竞争力；治疗范围指数是某医院的DRG 组数，反映医疗治疗服务的全面性；医疗安全质量指数是低风险组死亡率，反映了医疗质量安全情况；低风险组死亡病案个案很少，特别是大型三级医院低风险死亡病案极少发生，有些死亡病案是由于疾病编码错误造成的，因此减少低风险组死亡率在绩效中的比重。通过培训前后对比入组病案数增长了19.55%；DRGs组数由603 组增加到637 组，增长了5.52%；CMI值由1.16 增长到1.26，通过培训后未出现低风险死亡的病案。见表5、表6。

表5 本院医疗医疗服务能力情况表

表6 本院医疗医疗服务能力情况培训前后对比表

3 讨论

3.1 病案首页缺陷原因分析

3.1.1 住院病案首页培训力度不够质量控制不到位 对本院的医师没有定期进行住院病案首页的规范培训学习，对首页填写项目内容或定义不熟悉，使医师对住院病案首页的填写项目和规范不清淅［4］，住院病案首页的质量涉及到住院医师、质控医师、科主任、质控护士、编码员等，首页质量控制不到位首先科室没有做到第一关认真检查，院级质控也没有落实到位，是导致首页填写质量不高，信息缺陷的主要原因。

3.1.2 对于体现诊疗水平及DRGs 相关的核心数据知识的缺乏 临床医生熟悉每一份病案的诊治过程但缺乏对首页规范正确填写的重要性的理解，尤其是要重视主要诊断，主要手术操作填写的规范学习，医生准确选择主要诊断，主要手术对DRGs 入组至关重要［5］，但因医生填写首页的随意性以及诊断和手术的漏填、错填等不规范填写的问题存在，致使有的病历无法入组。住院病案的重要信息项目：入院病情，出院方式，手术与操作、手术级别等都有填写规则，与临床的诊断填写规则存在一定差异，需要医生充分学习、理解和掌握后才能准确填写从而提高首页的医疗信息数据的准确性及完整性。

3.2 改进措施

3.2.1 建立首页知识的培训与临床沟通的机制提高住院病案首页质量应主抓对医生的培训学习，在对临床未做培训前错误率高达10.73%，有分析指出培训不足是影响首页填报质量的主要原因之一。为提高首页的质量，在对病案首页缺陷分析原因后，有针对性为临床医生反馈首页填写缺陷的统计信息和医疗绩效数据的信息反馈，组织现场沟通与专项培训，对在填写过程中容易出错的或不易掌握的信息项目如主要诊断与主要手术的填写原则，必填的填写项目等规则做重点讲解；针对病案首页存在的缺陷，如录入病案首页信息时的缺项，漏项等定期进行培训，努力使临床医生掌握首页的填写要领，使其真正了解指标要求与意义，使病案首页的填写规则得到严格遵循，从而有效提高病案首页质量。

3.2.2 加强住院病案首页的质量控制 成立医院病案首页质控小组，熟练掌握病案首页书写规范，统一质控标准。在全院建立三级质控体系：①临床科室执行病案首页的一级质控，每个科室设立质控专员发现问题及时跟进与反馈，负责出院病历的科室质控，并进行对接病案科二级质控发现的问题；②病案科首页质控员每月抽查病案首页填写质量，汇总形成质量简报反馈至临床科室，每月质控会议就缺陷和整改情况进行通报；③病案管理委员会每季度1 次的病案首页专项督导检查，指导编码员对主要诊断选择的理解，还可以在督导检查中发现全院首页填报中存在的问题并及时传达到各自科室进行整改。④建立明确的与科室考核及绩效分配挂钩的奖惩制度，每月对首页质量进行评分，其结果交绩效办，并将考核情况及时反馈科主任，为科主任有效管理提供数据支持。只有不断提高医师对病案首页填写工作的重视，才能使病案首页填写质量更规范更准确。

3.2.3 利用信息化加强对首页数据的质控 病案管理系统的数据中患者基本信息由HIS 系统接口导入，诊疗信息由电子病历软件系统导入，系统导入数据过程中经常出现一些缺失和漏洞的现象，这就需要工程师对软件技术改进，不断提高病案信息导入的质量，保证医院各软件系统数据资源的互联互通，对于首页信息进行必填项目设置以及逻辑校验等，通过信息系统对病案首页数据进行质量控制，设计结构化病案首页，增加首页填写过程校验，利用信息化手段提升首页质量［6］。

病案首页信息是患者住院病案信息的浓缩与精华［7］，是医院医疗信息统计数据的源泉［8］，其首页质控管理是一项长期性的工作，其目的是保证医院医疗统计数据的准确与真实，研究结果显示病案首页质量控制体系建立前后病案首页数据质量从88.35% 提高到98.36%，DRG 入组病案数提高了23.57%，病案首页信息作为DRGs 的数据来源［9］，同时也为医疗数据挖掘利用、临床路径管理、DRGs 开展应用、医疗保险病种费用控制等提供了完整、准确、及时的医疗信息资源。因此医院必须加强住院病案首页的填写规范培训，质控管理部门也必须重视住院病案首页的质控［10］，建立行之有效的病案首页质量控制体系势在必行。