持续质量改进护理模式干预对肺结核患者自护能力、营养状况及肺功能的影响

张伟 张琼 鲁娟娟

1南阳市第一人民医院感染性疾病科 473000；2南阳市第二人民医院呼吸二科 473000；3南阳市第一人民医院康复科 473000

肺结核是国内常见慢性传染性病之一，可经呼吸道-飞沫途径传播，易造成突发公共卫生事件，同时因具有较强的传染性，易造成周围人群的偏见，患者自身也常伴有病耻感、角色不适应等心理问题，因此肺结核严重危害患者身心健康〔1-3〕。此外，由于临床对患者心理负担调节重视度不足，极易影响患者依从性进而影响疗效，需要采取有效护理方案以提升患者配合度〔4〕。持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)护理模式是指在把握全面质量管控基础上，关注护理环节和过程管控，重视细节护理以及患者心理，以患者为中心来调整护理方案力求患者满意，并积极对患者开展健康指导〔5〕。既往研究显示，CQI护理模式肺结核患者中于可保证护理质量处于良性循环，改善患者治疗体验，促进病情控制〔6〕。本研究旨在探讨CQI护理模式干预对肺结核患者自护能力、营养状况及肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年2月在南阳市第一人民医院就诊的肺结核患者200例，按随机数字法分为观察组和对照组，各100例。纳入标准：参照相关〔7〕标准确诊为肺结核，年龄≥18岁，无言语沟通障碍，患者知晓并同意。排除标准：抗结核药物过敏史，合并其他肺部疾病(如支气管哮喘)，合并精神疾病，伴严重肝肾功能不全，合并免疫、血液疾病，既往接受过CQI护理。观察组男58例，女42例；年龄37～75岁，平均(53.37±9.53)岁；病程1～14年，平均(7.21±2.64)年；原发型68例，继发型32例；受教育水平：高中及以下63例，高中以上37例。对照组男55例，女45例；年龄35～73岁，平均(52.79±9.98)岁；病程1～14年，平均(7.50±2.46)年；原发型70例，继发型30例；受教育水平：高中及以下66例，高中以上34例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理，包括健康宣教、饮食护理、用药指导等在院期间定期更换病床床上用品、通风为患者提供舒适环境，告知患者及家属有关肺结核常规消毒隔离措施，发放健康宣教手册，给予饮食和用药指导。

观察组采用CQI护理模式干预。①成立CQI小组：由主管护士、4名护士组成，主管护士做好组织分工、根据患者病情制订个性化护理方案，护士轮流负责医疗护理、病情记录、给予用药指导、讲解健康相关防治知识、给予出院指导等工作。护士每周向患者定时发放护理质量评估表并收回。②心理护理改进：患者集中于中老年人群，自身免疫力衰退且传染性疾病往往伴有病耻感使患者情绪波动变大、心理压力增加，故护士重视治疗期间同患者多进行日常交流来疏解孤独感、聆听患者倾诉、根据心理状态变化及时适当引导来提升患者治疗信心，必要时指导患者进行呼吸放松训练、正念放松训练等方法缓解负性情绪，每周发放心理问题记录清单，指导患者逐一记录，并与患者制定改进小目标，通过心理干预逐步改善，心理干预每周2次，每次持续20 min。③用药指导改进：护理人员集中培训常规抗结核治疗药物药理特点，指导和监督患者按时按量服用，用药原则：全程、联合、规律。针对药物相关不良反应安抚患者情绪、解释抗结核药物特殊性并对症护理以提高患者依从性；依据病情变化及时与医生反馈，按需调整用药方案，每周干预一次，每次不低于15 min。④细节护理改进：主管护士充分调动护士积极性和创造性，每周组织一次交流会，每次持续30 min，分享干预有效的成果和经验，总结干预方案中的不足，并探讨解决方案；互相学习常见突发事件应对能力以及沟通技巧；根据护理质量评估结果适当调整和完善护理方案。⑤健康教育改进：主管护士每周开展一次健康讲座，持续时间20～30 min，为患者讲解相关防控知识的同时与小组护士模拟护理场景向患者传授护理经验和技巧，同时每周对患者进行评估和考核，以检验干预的进步成效，并为后续持续改进提供依据。两组均干预4 w。

1.3 评价标准

1.3.1自我护理能力测定量表(exercise of self careagency scak，ESCA) 干预前后应用ESCA测定患者的自护能力〔8〕。ESCA量表共有43个条目，分为自我护理技能、自护责任感、自我概念及健康知识四个维度对患者自护能力进行评价，各条目按4级评分法计分，得分越高说明自我护理能力越强。

1.3.2营养状况 干预前后参照营养风险筛查表(Nutritional risk screening，NRS)2002版评定肺结核患者营养状况〔9〕。量表从疾病严重程度、营养状态受损、年龄三个维度评价患者营养水平，其中疾病严重程度、营养状态受损度得分均为0～3分，得分越高说明程度越重；年龄≤70岁、>70岁依次计为0、1分。各维度得分相加即为总分，NRS总分>3分提示患者伴有一定营养风险。

1.3.3肺功能 通过肺通气功能测定仪检测患者第1秒用力呼气容积(Forced Expiratory Volume in the first second，FEV1)、第1秒用力呼气容积/用力肺活量(Forced Expiratory Volume in the first second/forced vital capacity，FEV1/FVC)。

1.3.4生活质量量表(short-form 36 health survey scale，SF-36) 干预前后采用SF-36量表评定肺结核患者生活质量〔10〕。SF-36共36个条目，从生理机能(physical function，PF)、生理职能(role physical，RP)、情感职能(role emotional，RE)综合评价生活质量，将得分转化为百分制便于理解，得分越高说明生活质量水平越高。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者在干预前后ESCA量表各维度得分及总分

干预前两组患者ESCA量表各维度得分差异无统计学意义；干预后两组患者自我护理技能、健康知识水平、自我概念、自我责任感维度得分明显高于干预前(P<0.05)，观察组得分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后ESCA量表各维度得分(分，

2.2 两组患者在干预前后NRS各维度得分及总分

干预前两组患者在NRS各维度得分及总分差异无统计学意义；干预后两组患者营养状况、疾病严重度得分及NRS总分明显低于干预前(P<0.05)，观察组得分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后NRS量表各维度得分及总分(分，

2.3 两组患者在干预前后肺功能

干预前两组患者FEV1、FEV1/FVC差异无统计学意义；干预后两组患者FEV1、FEV1/FVC明显高于干预前(P<0.05)，观察组FEV1、FEV1/FVC均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后肺功能

2.4 两组患者在干预前后SF-36量表各维度得分及总分

干预前两组患者PF、RP、PE和SF-36总分差异无统计学意义；干预后两组患者PF、RP、PE和SF-36总分明显高于干预前(P<0.05)，观察组得分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后SF-36量表各维度得分及总分(分，

3 讨论

肺结核是人体受结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，据世界卫生组织指出全球约1/4的人口伴结核分枝杆菌感染，随病情进展约15%可经淋巴循环和血液循环转移于骨、胸壁等部位形成肺外结核〔11-12〕。肺结核治疗显效较慢，病情往往呈慢性迁延性发展，且在治疗过程中药物副作用较多，对人体造成慢性消耗，会使患者营养不良发生风险增加、生活质量下降。此外，肺结核患者即便出院后也要保证按时用药和基本护理，提高患者自护能力对病情控制和减少复发具有重要意义。故合理的日常对症护理干预，不仅可以有效提高患者的自护能力，还应兼顾改善患者营养水平，以促进生活质量水平。

本研究结果显示，干预后观察组患者ESCA各维度得分及总分明显高于对照组，这提示患者经CQI干预后自护能力大大提高，这与王丽菊等〔13〕研究结果相似。患者自护能力提高是通过CQI护理措施来实现的，通过健康知识教育和护理经验指导，提高患者肺结核防治知识水平，引导患者独立解决疾病引起的相关不适，进而提升患者自我护理技能；通过实施倾诉法和呼吸放松训练、正念放松训练等加强心理护理，消除负性情绪，促使患者对疾病治疗充满信心，对自我定位更加明确，认识到配合治疗对疾病治疗和社会安全的重要性，大大提升患者自我责任感，同时这些护理措施均是通过分步骤、持续改进来完成的，也有助于帮助患者建立标准化的自我护理规范，故对整体自护能力提高效果显著。本研究显示，干预后观察组患者NRS营养状态受损、疾病严重度维度得分及总分明显低于对照组，提示患者经CQI护理模式干预后营养风险减小，营养状况得以改善，这与呼宝娟等〔14〕研究结果相似。可能原因是心理护理及用药指导改进令患者对疾病焦虑等不良情绪得以缓解，用药依从性增加，促进患者形成规范化的治疗和日常自我护理模式，从而令疾病控制效果显著提高、食欲逐渐恢复，进而改善营养状况。本研究显示，干预后观察组患者FEV1、FEV1/FVC、SF-36各维度得分及总分均高于对照组，提示患者经CQI干预后肺功能和生活质量得以改善，这与王春婷等〔15-16〕研究结果相似。可能原因是心理护理改进可帮助患者及时调整不良情绪进而实现心理平衡、健康教育改进会帮助患者学会如何实现躯体护理进而改善患者躯体健康，同时有助于患者依从呼吸功能的康复锻炼，从而改善肺功能；而用药指导改进通过加强医患沟通促进患者对治疗方案理解性、提高用药依从性，进而减少肺组织的进一步损伤，促进肺功能好转，经过这一列的持续护理改进措施，最终提高患者的日常生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突