成人体外膜肺氧合患者院内转运管理最佳证据总结*

冉鱼华，许小明，张洪涛，吴玲玲，仇露露，黄家华

（1 遵义医科大学珠海校区，广东珠海，519041；2 遵义医科大学第五附属（珠海）医院，广东珠海，519100）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是将患者的血液从静脉端引出，通过膜肺和血泵，排除二氧化碳，氧合血液返回患者体内，维持患者呼吸和循环功能，广泛用于急性严重难治性循环衰竭和（或）呼吸衰竭患者的治疗中［1-2］。相关数据显示［3］，在282 家研究中心中,成人使用ECMO 治疗的病例达24 000 例，并呈逐年上升的趋势。ECMO患者因治疗、检查等需求，常需要被转运［4］，而在转运期间，由于病情不稳定，同时受时间、距离、设备、治疗资源、人员配备及经验不足等影响，患者存在较大的风险和未知的病情恶化，严重者可导致患者死亡［5-6，10］。研究显示［7］，ECMO 患者院内转运不良事件发生率为28%。因此，ECMO 患者转运安全已成为重要且不可忽视的问题［8］。院内转运管理可以有效地缩短转运时间和提升转运质量［9］。目前关于正确解决成人ECMO 患者院内转运过程中不良事件、并发症的最佳证据尚不清楚［10］。因此，本研究对成人ECMO 患者院内转运管理的相关证据进行总结，以期为ECMO 患者院内转运及开展临床护理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 循证问题的确立

基于“危重症患者院内转运管理如何制定最佳策略？ ”的临床问题，将其按照PIPOST 模式［11］转化为循证问题。证据应用的研究对象（Population，P）：成人体外膜肺氧合患者；干预方法（Intervention，I）：基于循证证据的ECMO 患者院内转运管理策略；对照措施（Control，C）：采用传统的危重症患者院内转运管理策略；结局指标（Outcome，O）：并发症发生率、不良事件发生率、转运时间、医护满意度、患者及家属满意度；研究设计类型（Study design，S）：系统评价、Meta 分析、指南、专家共识、临床最佳实践、随机对照试验、队列研究、类试验研究。

1.2 文献纳入标准与排除标准

纳入标准：①研究对象年龄≥18 岁；②研究内容为使用ECMO 患者；③研究类型包括系统评价、Meta 分析、指南、专家共识、临床最佳实践、随机对照试验、队列研究、类试验研究；④发表语种限定为中文或英文。排除标准：①无法获取全文的文献；②研究计划书或报告书；③对指南或共识的解读或指南共识摘要、翻译版本；④重复发表的文献。

1.3 文献检索

计算机系统检索JBI，UptoDate，BMJ，Cochrane Library，中国临床指南，美国临床指南，英国国家健康与临床优化研究所，美国医师协会网站，体外生命支持组织官方网站，安大略注册护士协会网站，循证医学数据库，PubMed，EMbase，万方数据库，中国知网数据库和维普数据库中关于成人ECMO 患者院内转运管理的所有证据，按照循证“6S”［12］金字塔证据模型自上而下依次检索有关研究。中文检索词为“成人”“体外膜肺氧合/体外膜氧合/体外生命支持/体膜”“院内转运/转送/转交接”“管理/护理”。英文检索词为“adults”“extracorporeal membrane oxygenation/ECMO/extracorporeal life support”“intrahospital”“transport/transfer”“management/nursing/care”，检索时限从建库至2022 年2 月。检索策略为主题词与自由词不同结组合方式进行检索。英文以PubMed 为例：extra cor poreal membrane oxygenation （Title/Ab stract） OR ECMO （Title/Abstract）OR （Extracorporeal life support （Title/Abstract） AND （intrahospital（Title/abstract） OR transport （Title/Abstract） OR transfer（Title/Abstract） AND （management（Title/Abstract）OR nursing （Title/Abstract）OR care（Title/Abstract）；中文以万方数据库为例：体外膜肺氧合OR体外膜氧合OR 体外生命支持OR 体膜and 院内转运OR 转送OR 转交接。

1.4 文献质量评价标准

指南采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREE-Ⅱ）［13］进行评价，评价内容包括6 个领域，总共23 个条目，每个条目按1～7 分进行评价（1 分=完全不符合，7 分=完全符合）。各个领域的标准化百分比=（实际得分-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。指南6 个领域的标准化百分比＞60%，为强烈推荐（A 级）；多数领域（≥3 个）的标准化百分比在30%～60%，为推荐（B 级）；多数领域（≥3 个）的标准化百分比＜30%为不推荐（C 级）。专家共识质量评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准［14］进行评价。该工具包括6 个评价项目，评价结果为“是”“否”“不清楚”及“不适用”。系统评价质量评价采用系统评价的质量评价标准工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR-2）［15］进行质量评价。该工具共16 个条目，根据评价标准的满足程度评价为“是”“部分是”及“否”。本研究所涉及类实验研究采用JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具（2016 版）［16］进行评价，分别按照“是”“否”“不清楚”及“不适用”进行评价。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为Level1～5，并根据证据的FAME 属性（可行性、适宜性、临床意义和有效性），结合临床护理专家意见确定证据的推荐强度：A 级推荐（强推荐）与B 级推荐（弱推荐）。

1.5 文献质量评价过程

由2 名经过循证护理系统课程培训且考核合格的护理研究生独立按照上述标准对文献质量实行评价，并对每篇文献评价结果进行讨论，如有异议，与第3名研究者进行讨论，决定是否纳入。当不同来源的证据结论冲突时，遵循高质量证据优先、循证证据优先、最新发表以及来自权威文献的证据优先的原则［17］。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

初步检索文献265 篇，包括199 篇中文文献，66篇英文文献。通过逐层筛选剔除重复文献224 篇，排除人群不符合、干预不符合、证据重复的文献共28篇。本研究最终共纳入文献13 篇［1，5，10，18-27］，包括临床实践指南2 篇［18-19］、专家共识4 篇［1，5，10，24］、专家意见1 篇［25］、系统评价1 篇［20］、Meta 分析3 篇［21-23］、随机对照实验1 篇［26］和类实验研究1 篇［27］，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=13）

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 研究共纳入2 篇指南［18-19］，2篇指南3 个领域标准化百分比均＞60%，推荐意见为为B 级，质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的文献质量评价结果（n=2）

2.2.2 系统评价、Meta 分析质量评价结果 本研究共纳入系统评价1 篇［20］、Meta 分析3 篇［21-23］。MENDES等［20］的研究中，除了在“提取资料时是否采取一定的措施减少误差” 与“是否评估了发表偏倚的可能性”为“不清楚”之外，其他条目的评价结果均为“是”。MURATA 等［21］和刘佳惠等［23］研究，除了“提取资料时是否采取一定的措施减少误差”为“不清楚”外，其它条目的评价结果均为“是”。陆涵等［22］研究，除了“提出的进一步研究方向是否恰当”为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。1 篇系统评价和3 篇Meta 分析的整体质量较高，均准予纳入。

2.2.3 专家共识、专家意见质量评价结果 本研究共纳入专家共识4 篇［1，5，10，24］、专家意见1 篇［25］。在闵苏等［1］研究中，除了“所提出观点与以往文献是否有不一致的地方”为“不清楚”外，其它结果均为“是”。高健等［5］、张玉侠等［10］、李尊柱等［24］和BRUNSVELD等［25］研究各内容结果均为“是”。4 篇专家共识和1篇专家意见的整体质量较高，均准予纳入。

2.2.4 临床随机对照试验质量评价结果 纳入1 篇临床随机对照试验［26］，该研究中，除了在条目“是否做到了分配隐藏”“是否对结果测评者实施了盲法”的评价结果为“否”，条目“是否对研究对象实施了盲法”“是否对干预者实施了盲法”的评价结果为“不清楚”外，其它条目的评价结果均为“是”。研究较为严谨，可信度较高，准予纳入。

2.2.5 类试验研究质量评价结果 纳入1 篇类试验研究［27］，该研究各个内容结果均为“是”。研究较为严谨，可信度较高，准予纳入。

2.3 最佳证据总结

由研究小组对纳入文献的内容进行初步分析，对内容一致的证据进行合并，根据语言逻辑关系，将证据进行分类描述汇总，确保内容无偏差，提高研究准确性。通过对成人ECMO 患者院内转运管理的证据提取和综合，最终总结出19 条最佳证据，包括院内转运原则、风险评估、转运计划、转运准备、转运监护、转运交接、质控和培训7 个方面，见表3。

3 讨论

3.1 加强ECMO 患者院内转运管理，提升转运质量

在ECMO 患者转运过程中，安全为首要原则。指南［18］提出，安全到达目的是转运的核心，为进一步诊疗、生命支持提供保障，改善疾病预后。ECMO 患者病情危重，转运风险高，转运时受时间、距离和设备等影响，病情复杂多变，随时对患者生命构成威胁［27-28］。因此，转运期间，需统筹安排、精确管理、即时评估、持续监护，保证患者安全［10］。

3.2 权衡风险，指导转运过程

风险评估是转运的关键环节，权衡其中利弊，可有效指导转运过程。改良早期预警评分工具具有评估迅速、科学、量化分级等特点［22］。研究指出［29］，改良早期预警评分可根据患者生理指标预测性地将病情危重程度进行量化分级，医护人员能够快速、准确地对患者病情的严重程度做出判断，合理匹配转运人员、监护措施等，避免盲目转运。专家共识及意见［5，10，25］指出，转运前需经团队主要成员共同评估患者转运风险，主要由经验丰富的医师为主导对转运风险进行评估，并由经验丰富的专科护士对可能发生的风险及患者对风险的耐受程度进行评估，权衡其中利弊，与此同时，需将转运的效益和潜在的风险告知患者和（或）家属，取得其知情同意并签字。

3.3 转运前做好充分准备可确保转运过程通畅

ECMO 患者病情危重、复杂、变化快，并且转运时携带仪器设备、治疗管道、药物较多占用空间大，不易通过走廊、电梯通道等，导致转运难度大。优化转运路线，保证走廊、电梯等通道的可行性，确保距离尽可能短及最安全路线和保障转运中医护人员的人力，可确保转运过程的通畅。一项队列研究［30］结果表明，ECMO 转运团队人员至少由4 名组成，包括重症护士1 名、体外循环治疗师1 名及2名重症医生。由于各个单位医疗资源存在差异，ECMO 转运团队人员配备应该结合自身的实际情况作相应的调整。但无论转运团队人员如何组成，都应有1 名指定的转运负责人或医疗主管来指导转运［31］。相关专家共识、指南［1，10，18］指出，负责转运的护士工作年限≧5 年，熟练掌握抢救设备、急救技术，熟悉危重症患者院内转运观察要点，具备ECMO 专业知识及日常护理经验。因此提升团队成员院内转运素养、ECMO 相关知识、团队协作能力等，做到分工明确，更能确保患者安全。

转运前物品准备包括氧气装置、电源供应装置、通讯设备、呼吸机、微量泵、监护仪、药物、ECMO 转运核查清单及患者相关镇静镇痛治疗、呼吸道管理、凝血功能监测等。转运为避免缺项或遗漏等人为过失，应根据ECMO 转运核查清单（内容包括设备、人员、导管、药物、观察要点等）进行准备。相关研究［25-26，32］表明，转运前充分准备有利于转运各个环节有效衔接、减少遗漏，有效降低转运风险、不良事件发生。

3.4 转运期间全程严密监测可保证转运安全

转运全过程医护人员实施的监护水平应确保患者的生命安全，尽可能保证病情监测及治疗措施的连续性［10，18］，并清晰记录转运期间患者的生命体征、意识状态、监测指标、治疗情况、突发事件及处理等［21］。专家共识［1，10，24］指出，在ECMO 转运期间，应注意氧合器应放置水平，避免过高或过低造成血泵停转导致空气栓塞的风险；观察ECMO 流量及转速，ECMO 动静脉管路血液颜色，置管部位有无出血，置管侧肢体肢端皮肤颜色、皮温及动脉搏动情况；观察各仪器设备是否正常运转及患者病情变化等。转运途中应保证各类导管固定稳妥，避免折叠、脱出等。同时做好与各个部门有效沟通与配合，以确保整个转运过程顺畅，避免发生不良事件。

3.5 加强规范管理可预防转运不良事件的发生

ECMO 患者院内转运过程中不良事件发生率约28%［7］。一项多中心、回顾性研究［33］结果显示，约有79.4% ECMO 患者发生院内转运不良事件。因此需建立不良事件审查及报告制度，总结转运中存在的问题，持续质量改进。建立ECMO 患者院内转运应急预案，可以有效预防气源故障、ECMO 电源故障、ECMO 插管脱出、导管移位及氧合器相关不良事件的发生［10］。每个医疗单位实际情况不同，应制定适合本单位ECMO 院内转运应急预案。在ECMO 院内转运教育培训方面，相关研究［26］指出，转运人员应熟练掌握急救技术、急救仪器和设备的使用，实行护士长-责任组长-责任护士三级管理制度，定期展开培训，培训内容包括转运前核查、搬运时护理要点、转运中监护、ECMO 常见报警原因及处理、预防导管感染知识等。一项随机对照试验［34］指出，采用情景模拟培训方法，可有效提升ECMO转运人员的临床思维能力及应对突发事件的综合处置能力，从而降低转运过程中不良事件的发生。目前，ECMO院内转运资质考核、培训标准相关证据研究较少，今后需对ECMO 培训标准、资质考核方面进行深入研究。

4 结论

本文总结了关于成人ECMO 患者院内转运管理的最佳证据，涉及院内转运原则、风险评估、转运计划、转运准备、转运监护、转运交接、质控和培训7个方面，为制订ECMO 患者院内转运管理方案提供依据。由于本研究纳入了一部分外文文献，不同国家的文化、价值观、护理及医疗系统存在不同程度的差异。因此，应用证据时，需全面评估具体的临床情境、患者意愿、证据应用的促进因素及阻碍因素等，有针对性的选择最佳证据。