乳腺癌放化疗患者癌因性疲乏运动干预最佳证据总结*

张如娜，段霞

(1 同济大学医学院，上海，200092；2 同济大学附属第一妇婴保健院护理部，上海，201204）

世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布数据显示，乳腺癌是全球“第一大癌”，也是中国女性最常见的新发癌症，约占中国女性癌症新发病例总数的19.9%［1］。目前，由于早期筛查和综合治疗的开展，乳腺癌的生存率明显提高［2］。在乳腺癌的综合治疗中，放疗和化疗是乳腺癌常见的治疗方式。但放化疗会给患者带来了一系列的并发症，其中癌因性疲乏（cancer related fatigue,CRF）是乳腺癌患者最常见且持续时间最长的症状［3］。有研究表明［4］，乳腺癌患者CRF 的发生率高达40%，而放化疗患者CRF 发生率高达80%。与恶心、抑郁焦虑等其他癌症治疗并发症相比，CRF 对癌症生存者的影响更广泛，会产生对身体、角色、情感、认知和社会功能多方面的影响［5］。因此，减轻乳腺癌放化疗患者CRF 对提高乳腺癌生存者生活质量具有重要意义。目前，关于CRF 的管理分为药物治疗和非药物治疗，非药物治疗包括运动、睡眠、心理认知行为、明亮白光等治疗。其中运动治疗被美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN） 推荐为一级干预方式［6］，对降低乳腺癌放化疗患者CRF 有明显的疗效。而现有关于乳腺癌放化疗患者CRF 运动干预的研究差异较大，运动形式多样，强度和频次不统一［7］，缺乏最佳运动的形式、强度等具体运动方案的推荐。因此，本研究旨在通过检索、总结国内外乳腺癌放化疗患者CRF 运动干预的相关证据，以完善CRF 运动干预策略，为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立

采用PIPOST 形成本研究循证护理的初始问题，即证据应用人群：乳腺癌放化疗患者；干预方法：运动干预、运动管理、运动方案制定等；应用证据的专业人员：临床医务人员；结局：主要为各种量表的CRF 评分；证据应用场所:病房、家庭；证据类型：临床决策、最佳实践、指南、证据总结、系统评价、专家共识、原始研究等。

1.2 检索策略

按照证据金字塔的证据“6S”模型，以“癌因性疲乏/疲乏/乏力/疲劳”“乳腺肿瘤/乳房肿瘤/乳癌/ /乳腺癌”“运动/太极拳/瑜伽/气功”“放疗/化疗/放射性治疗/化学性治疗/放化疗/辅助治疗”为中文检索词，以 “breast cancer/breast neoplasm/breast tumor/breast oncology”“chemotherapy/radiotherapy”“exercise/training/running/sports/yoga/physical activity/TaiJi/QiGong/resistance exercise/exercise therapy ”“cancer-related fatigue/CRF/tired”为英文检索词。在UpToDate、BMJ Best practice、Cochrane Library、PubMed、NCCN、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、美国临床肿瘤协会 （American Society of Clinical Oncology,AS CO）、美国肿瘤护理协会（Oncology Nursing Society,ONS）、安大略省癌症护理中心（Cancer Care Ontario,CCO）、美国运动医学会（American College of Sports Medicine,ACSM）、美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse,NGC）、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology, ESMO）、医脉通、JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆（Joanna Briggs Institute,JBI）、中国知网、万方、维普等网站和数据库进行检索。检索时限为建库至2021 年11 月。

1.3 文献的纳入标准和排除标准

纳入标准:乳腺癌放化疗患者；涉及乳腺癌患者CRF 运动干预的文献；文献类型为指南、系统评价/Meta 分析、证据总结、专家共识、推荐实践、原始文献，对于已修订或更新的指南，纳入最新版；语种限中文或英文。排除标准： 重复发表或直接翻译的文献；无法获取全文的文献；信息缺失的文献。

1.4 文献质量评价标准

指南的质量评价采用2012 年更新的临床指南研究与评估系统Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearch and Evaluation,AGREE Ⅱ）进行评价［8］。AGREE Ⅱ6个领域得分根据具体公式进行标准化转化百分比［标化百分比=（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%］；若6 个领域的标化百分比均＞60%为A 级；若多数（≥3 个）领域的标化百分比在30%～60%为B 级；若多数（≥3 个）领域的标化百分比＜30%为不推荐。使用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心文献质量评价工具（2016 版）对纳入系统评价的真实性进行文献质量评价［9］，包括11 个条目，各条目评价标准为“是、否、不清楚、不适用”。临床决策的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。

1.5 文献质量评价过程

由两名经过循证方法训练的硕士研究生独立根据文献质量评价标准对纳入的文献进行评价，完成之后对比结果，如有异议，交给医院循证专家小组进行评价。如果不同来源的证据结论发生冲突，则按照循证证据优先、高质量优先、最新发表优先的原则进行选择。

1.6 证据汇总和推荐

对来自于JBI 的证据，直接应用其证据等级和推荐级别，对其他来源的证据本研究统一采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）［10］对纳入证据的原始文献进行证据分级，将证据分为1～5级，研究设计越严谨，证据等级越高。邀请4 名癌症管理专家组成工作小组，专家根据JBI 的FAME 结构，对证据的可行性、适应性、临床意义和有效性进行评价，确定证据的推荐级别，即A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

通过初检获得文献359 篇，经过筛选最终纳入文献12 篇，其中指南3 篇［6,11-12］、临床决策1 篇［13］、系统评价或Meta 分析8 篇［14-21］。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=12）

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入3 篇指南［6,11-12］，各领域的标准化百分比及推荐意见、级别见表2。

表2 纳入指南质量评价结果（n=3）

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本文共纳入系统评价8 篇［14-21］，5 篇文献［14，16，18，20-21］所有条目评价均为“是”，予以纳入；DONG 等［15］“合并研究的方法是否恰当”（条目8）为“不清楚”，其余内容评价均为“是”；VANNORSDALL 等［17］中“提取资料是否用一定措施减少误差”（条目7）为不清楚，其余内容评价均为“是”；MENESES-ECHÁVEZ 等［19］中“对今后进一步研究的特定方向提出恰当建议”（条目11）评价结果为“否”，其余评价条目均为“是”；上述8 篇系统评价或Meta 分析质量较高，均予以纳入。

2.2.3 临床决策质量评价结果 本研究共纳入1 篇临床决策［13］，来自UpToDate，从中提取的证据来自于3 篇指南［6,11-12］和《ACSM 运动测试和运动处方指南》［22］，前3 篇指南质量评价结果见表2；《ASCM 运动测试和运动处方指南》总体质量评分为4 分，推荐使用，推荐级别为B。

2.3 证据总结

通过对文献进行分析，证据提取和整理，共提取证据21 条，包括7 个方面，分别从运动前评估、运动时机、运动形式、运动强度、运动效果、运动方案制定原则、注意事项方面进行证据汇总，见表3。

表3 乳腺癌放化疗癌因性疲乏患者运动干预最佳证据总结（n=21）

3 讨论

3.1 运动前评估

第1～6 条证据总结了乳腺癌放化疗患者CRF运动干预的禁忌症和运动前心血管测试。NCCN 基于循证制定的2021 年版癌因性疲乏指南［6］指出：对于有骨转移、血小板减少、贫血、发热或活动性感染、继发于转移或其他合并症的局限性、跌倒的风险等安全问题情况之一的患者，必须谨慎使用运动干预措施。运动干预不仅会导致这些合并症症状加重，甚至会成为或加重CRF 的影响因素，其中贫血、感染均可引起或加重CRF［4］。乳腺癌的发病率随着年龄的增长而增加［23］，而年龄越大患有心血管疾病的可能性越大，且乳腺癌放化疗可能会导致一系列的心脏毒性事件［24］，这些都会增加心血管疾病发生的风险。因此，在运动前应该进行心血管评估（运动前心血管测试即心血管疾病风险筛查） 来确保患者的安全，防止意外发生，以保证运动对患者产生的利大于弊。

3.2 运动时机

第7 条证据阐述了运动的时机。ESMO［11］建议：在接受放化疗治疗期间或治疗后开始运动。研究表明［25］，如果治疗期间和治疗后长期缺乏锻炼会导致骨骼肌肉质量和力量的损失，影响日常生活能力，间接引起低自尊和焦虑的情绪产生，而尽早开始运动干预能更有效降低CRF 的程度［26］。另一方面，如果运动开始时间较晚，患者已经产生CRF 会降低患者的运动能力，使患者依从性更差。因此，在治疗期和治疗后及早开展运动能减低乳腺癌放化疗患者CRF 的程度，到达预防或减轻CRF 的目的，从而提高患者生活质量。

3.3 运动形式、强度与效果

第8～10 条根据指南、临床决策、系统评价总结了运动的形式，推荐进行有氧运动、抗阻运动和瑜伽。轻中度的有氧运动可以通过大肌肉群的节律性收缩和放松，加强心肺功能和调节氧容量来改善身体功能［27］，从而降低CRF。此外，由于癌症导致肌肉力量和耐力的降低会导致早期的疲乏，因此要开展抗阻训练，恢复肌肉质量，提高肌肉张力。研究表明［28-29］，阻力运动使与乳腺癌患者CRF 相关的促炎症因子减少，从而减少代谢分解，还可以减少与癌症恶病质相关的肌肉萎缩。最后，瑜伽属于有氧运动的一种形式，是被NCCN 指南推荐的1 级干预运动方式［6］。瑜伽能够给患者同时带来身体和心理健康的益处［30］，且有多种类型，患者可根据个人喜好选择。另外，瑜伽也可通过改善整体睡眠质量和减少日间功能障碍（日间打盹和嗜睡，增加日间活动和精力）以缓解CRF［31］。

第11～13 条和14～17 条证据分别阐明了运动强度和运动的益处。ESMO 与ASCO 指南［11-12］均建议CRF 患者进行中等强度的运动。患者运动强度应根据自身状况，循序渐进。推荐的运动形式主要通过减轻睡眠障碍、缓解焦虑、抑郁情绪等而降低CRF［32］。而睡眠障碍、焦虑、抑郁情绪是导致CRF 的重要因素［4］，而运动能带来良性循环，也能改善身体功能［33］，促进新陈代谢，提高患者日常生活能力。因此，临床工作者应对患者进行健康教育，使其认识到运动的益处，提高认知能力，从而提高运动的知-信-行。

3.4 运动方案制定原则与注意事项

第18～19 条证据指出运动方案制定原则。首先，运动应按个性化原则要求，患者的健康状况和个人喜好并重，从而提高运动的有效性和依从性。其次，监督下的运动能给患者更多的鼓励和信息，使患者能维护运动时间的长度和运动强度，也有利于医护人员根据患者的具体运动情况制定个性化的运动方案［34］。监督运动的形式是多样化的，例如团体监督、使用计步器、运动手环、运动应用程序协助监督等，都能够激发患者运动的兴趣。

第20～21 条明确了运动的注意事项。对于存在受伤高风险的患者，不能一律拒绝运动，应该转至理疗师或运动专家处理，综合权衡运动利弊，或者选择被动训练方式来确保安全性。研究表明［35］，抗阻运动不会加重或者导致淋巴水肿，反而能改善淋巴水肿的状况。国内有研究者已制定出乳腺癌相关淋巴水肿患者运动管理方案［36］。但是对于淋巴水肿患者，开始上身训练前也应咨询运动专家，因为尚不明确淋巴水肿运动训练和CRF 运动训练两者是否冲突，以及这两种症状需要改善的急缓程度。

4 小结

本研究总结了乳腺癌放化疗患者CRF 运动干预的最佳证据，为临床医护人员管理CRF 症状提供循证依据。建议运动干预由专业团队在评估和筛查CRF 的基础上，与患者一同制定个性化运动方案，鼓励指导患者及早开始运动。目前，关于乳腺癌放化疗患者癌症相关性疲乏运动干预的指南、临床决策等虽有涉及关于运动干预的措施，但缺乏独立权威的患者运动手册，下一步应开展手册制定工作，从而推动证据转化应用。