我国医护人员安宁疗护服务实践体验质性研究的Meta整合*

姚瑞山，陈园园，万佳，胡德英，代艺，方云

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北武汉，430022）

安宁疗护（hospice care）是由卫生保健人员或志愿者为终末期患者及家属提供包括生理、心理和社会等方面的照护服务，使患者能舒适、平静、有尊严的离世，并减轻家属的丧亲之痛［1］。安宁疗护能有效缓解患者身心痛苦、提升患者生活质量以及减少家属照护负担［2］。随着人口老龄化加剧、癌症等慢性疾病多发［3-4］，我国对安宁疗护服务逐渐重视，全国各地不断开设安宁疗护试点病房［5］。自2017 年安宁疗护试点工作推进以来，我国安宁疗护服务初见成效［5］，但临床实践中仍存在服务规范标准不统一、教育体系不完善及医护人员不足等问题［6-7］。医护人员是安宁疗护服务的主要实践者，其实践体验对安宁疗护的发展起关键作用［8］。近年来国内陆续有学者对医护人员安宁疗护服务实践体验进行质性研究［9-10］，但研究结果尚不能全面反映临床服务问题。本研究通过对国内相关质性研究结果进行汇集性Meta 整合，全面阐述医护人员安宁疗护服务实践体验，为促进安宁疗护服务临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中英文数据库：PubMed，Ovid，Web of Science，CINAHL，ProQuest，中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普数据库，检索时限为建库至2022 年10 月。英文数据库以PubMed为例，采用主题词结合自由词进行检索，其检索式为：palliative care/hospice and palliative care nursing/palliative medicine, medical staff/medical staff, hospi tal,qualitative research/qualitative stud*/phenomenon*/ethnography/grounded theory study。中文检索词为：安宁疗护/宁养疗护/缓和疗护/姑息关怀/临终关怀、医护/医生/护士/护工/实习护生、心理/体验/感受/需求/困难、质性研究/扎根理论/访谈/现象学研究。

1.2 文献纳入与排除标准

根据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心推荐使用的PICOs 模式［11］制订。纳入标准：①研究对象(population，P)： 安宁疗护医护人员；②感兴趣的现象(phenomena of interest，I)，医护人员实施安宁疗护服务过程中感受、经验、观点等；③情景(context，Co)，医护人员实施安宁疗护服务的过程；④研究类型(types of studies，S)，质性研究，包括描述性质性研究、现象学研究、扎根理论等。排除标准：①重复发表的文献；②非中英文文献；③无法获取全文的文献；④研究地点不在中国国内。

1.3 文献筛选与资料提取

将文献导入Endnote X9 软件去除重复文献，阅读题目和摘要初筛，阅读全文复筛。文献筛选和资料提取由2 名研究者独立完成，若遇分歧，由第3 名研究者裁决。资料提取内容包括作者、发表时间、地区、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、研究结果。

1.4 文献方法学质量评价

采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准（2017）［12］，由2 名研究者独立完成文献质量评价，若遇分歧，双方讨论解决或本研究第3名研究者裁决。评价项目共10 项，每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价，完全满足所有评价标准为A 级；部分满足为B 级；完全不满足为C 级。最终纳入质量评价为A 级和B 级的文献，排除C 级文献。

1.5 Meta 整合与评价

采用汇集性Meta 整合法［13］整合、汇总研究结果，反复阅读纳入的原始文献，比较、分析、汇集地进行阐释和归纳研究结果，形成新的类别，并分析各个类别之间的联系，最终形成整合结果。采用定性研究证据质量评价与分级工具（confidence in the evidence from reviews of qualitative research，CERQual）［14］对证据进行可信度评价。

2 结果

2.1 文献检索结果

依据检索策略检索到相关文献431 篇，剔除重复后获得341 篇文献，初筛后获得25 篇文献，阅读全文及质量评价后最终纳入16 篇文献［9，10，15-28］。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献的基本特征

最终纳入的16 篇文献，包括14 篇中文文献［9，10，15-26］、2 篇英文文献［27-28］，所有文献均以质性研究的半结构式访谈法收集资料，具体见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=16)

2.3 文献质量评价结果

经澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究文献质量评价标准进行评价，纳入的16 篇文献评价结果：1 篇文献质量为A 级［28］，其余均为B 级［9，10，15-27］，具体见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价（n=16）

2.4 Meta 整合结果

对16 篇文献进行反复阅读、筛选、分析，研究者共提炼出52 个研究结果，将结果归纳组合形成8 个新的类别，最终汇总成3 个整合结果，具体见图2。

图2 纳入文献的整合结果

2.4.1 整合结果1：患者及家属安宁疗护服务需求

2.4.1.1 类别1：患者需求以缓解身心不适为主 医护人员普遍认为患者需求以缓解身心不适为主，如疼痛控制(“工作的重点放在很好地控制疼痛上”［9］)、促进舒适（“促进舒适为主”［9］)、心理支持（“还要满足患者的心理需要”［28］）。此外，患者还有营养支持需求（“补充营养”［9］）、灵性需求（“他们有灵性需求的表现”［22］）以及维护尊严的需求（“尊严护理是患者的核心需求”［22］）。

2.4.1.2 类别2：家属需求以陪护和获得指导为主 临近死亡，家属希望能多陪伴患者（“他们最希望的是能在这个阶段多陪伴孩子”［25］）。还希望在照护患者时能得到专业指导（“有专门的人给予指导”［25］）和信息支持（“没有什么医学知识会感到很无助”［25］）。家属还需要得到情感支持、被尊重（“尊重家长的价值观”［25］）和灵性需求（“他们有灵性需求的表现”［22］）的满足。

2.4.2 整合结果2：医护人员安宁疗护服务胜任力

2.4.2.1 类别1：服务核心能力 因服务对象的特殊性，医护人员需要具备多种核心能力，包括专业能力（“专业技术一定要过硬”［20］）、沟通能力（“需要掌握这种告知坏消息的技巧”［20］）、团队合作能力（“护士要懂得工作中如何与别人合作”［20］）、人文关怀能力（“最主要还是耐心和细心”［23］）、职业认同和自我认同能力（“你要真的愿意去做安宁疗护”［20］）以及领导能力(“培养护士团队，让他们在某个特定方向有特长”［20］)，以更好实施安宁疗护服务。

2.4.2.2 类别2：安宁疗护服务有多种内容 医护人员表示安宁疗护服务内容多，包括病情监测与症状管理（“镇痛治疗特别重要”［25］）、陪伴（“多陪伴他们”［20］）、愿望与需求满足（“有个患者想为盲人做点贡献，捐眼角膜”［15］）、死亡护理（“很轻柔的，就像对她原来生病时说话一样”［15］）、丧亲辅导（“希望家属能将沉默压抑良久的情绪抒发出来”［15］）以及开展安宁疗护服务宣传（“通过宣传让大家了解安宁疗护”［20］）。

2.4.2.3 类别3：积极和消极影响及应对 安宁疗护服务对医护人员有积极影响：自我提升与价值感增强（“觉得自己的工作很有意义”［26］）、主动学习意识提升（“促使我自主学习一些心理知识”［17］）、坦然面对生活（“现在的我更从容坦然”［19］）、家庭获益（“安宁疗护技能可用于家庭照护中”［9］）。消极影响：负性情绪增加（“心理也感觉很压抑”［18］）、职业成就感降低（“没有自我价值的体现”［15］）、职业倦怠（“真的会感觉精疲力尽”［19］），甚至将负面情绪带入生活（“我回到家情绪也不好”［19］）。医护人员多通过自我调整（“分散注意力”［26］） 和倾诉（“同事之间也需要谈一谈”［15］）来减轻工作消极影响。

2.4.3 整合结果3：阻碍安宁疗护服务临床实践的因素

2.4.3.1 类别1：患者及家属对安宁疗护服务认知有误区 由于国内特有文化背景，患者和家属对安宁疗护服务存在误解（“认为安宁疗护就是放弃患者”［28］）、患者和家属禁谈死亡（“他们避免谈论生死”［27］）、意见不合（“家属意见不一”［15］）、真实病情未被告知（“家属不太愿意让患者知道病情”［15］）而阻碍安宁疗护服务的开展。

2.4.3.2 类别2：医护人员临床实践困境 国内安宁疗护服务处于起步阶段，医护人员面临诸多困扰：缺乏多学科团队成员（“安宁疗护要有多学科成员的参与”［17］）、服务目标和分工不明确（“我们的一部分工作内容是有些重叠的［21］）、专业能力不足（安宁疗护相关的知识和经验还比较欠缺”［17］）、缺乏沟通技巧（“不知道怎么与患者沟通”［21］）。同时安宁疗护服务工作强度大（“那个时候我承受不了”［24］）、遭受歧视（“还受歧视”［17］）以及自我疏导能力不足（“缺乏正确的心理疏导方法”［21］）也困扰医护人员执业。

2.4.3.3 类别3：政策与医疗机构支持缺乏 政府方面表现在宣传力度不够、政策和资金支持不足（“有的家属不太了解安宁疗护理念”［17］“一个问题是缺乏资金支持”［27］）。医疗机构表现在医疗资源不足（“只有有限的药品与设备要求”［10］）、人力资源短缺（“工作人员稀缺”［28］）、缺乏良好环境支持（“目前我们的硬件设施并没有达到要求”［10］）、工作人员缺乏服务动力（“我们工作强度很大，但是薪资待遇又低”［24］）和缺乏专业教育与职业培训（“需要进行更全面系统的培训”［28］）。

2.5 整合结果证据分级

本研究对整合得出的8 个类别进行证据分级，具体见表3。

表3 医护人员安宁疗护服务实践体验证据分级

3 讨论

3.1 纳入文献的质量和整合结果的证据质量分析

本研究共纳入16 篇文献，1 篇［28］文献质量评价为A 级，其余文献［9，10，15-27］均为B 级，整体质量较高。其中只有3 篇文献［20，27，28］在文化背景、价值观对研究者的影响及研究者对研究的双向影响方面进行阐述，可能影响整合结果的可靠性。7 篇文献［9，15-19，25］有提及保密原则及知情同意，但未明确表明是否通过伦理委员会的批准。建议以后文章对此处进行明确标注，提高文献可信度。关于安宁疗护服务实践体验的研究对象：4 篇文献［10，23-25］是关于医护人员，11 篇文献［9，15-17，19-22，26-28］侧重护士，1 篇［18］是关于实习护生，研究结果可能存在一定的偏倚。通过应用CERQual对证据可信度进行评价，4 个类别可信度为高，4 个类别可信度为中，总体结果可有效反映我国医护人员实施安宁疗护服务实践的真实体验。对于临床安宁疗护服务的实施与改进存在指导意义。

3.2 提升医护人员安宁疗护服务核心能力，满足患者及家属多方面需求

本研究整合结果显示，我国医护人员安宁疗护服务专业能力不足，不能及时满足患者及家属多方面需求，与王丽华等［29］研究结果相似。作为安宁疗护服务实施的关键成员，医护人员的职业核心能力直接关系到安宁疗护的服务质量［30］。因此，提升其职业核心能力尤为重要。医护人员可依托网络智能信息技术及移动网络平台完成自我能力的提升。医疗卫生机构可依据职业发展模型［31］从专业知识、护理技术、沟通合作、人文关怀、文化和灵性照顾等内容分层级制定系统培训内容，开设以临床实用技巧为主题的多元化教育模式，将理论与临床实践完美结合，然后通过仿真模拟法、体验式学习法、专题讲座、网络课程等方式开展培训。

3.3 关注医护人员安宁疗护服务消极实践体验，构建良好服务支持系统

由整合结果2 可见，安宁疗护服务内容多样化，对医护人员具有双向影响，与FISHER 等［32］研究结果一致。因任务繁重，医护人员常无法及时积极应对消极影响，易对工作及生活造成不良结局，甚至导致人才流失。因此，应关注医护人员消极实践体验。压力与适应理论［33］表明，人适应压力的程度与应对能力和压力源的强度及持续时间相关。管理者应定期评估医护人员的身心状况，及时整改不合理工作模式、进行心理疏导，可通过工作分享会、组织外出活动等方式帮助其缓解消极情绪。医护人员自身可通过保持正念、换位思考和自我友善等加强自我关怀，多与同伴和家人交流。医疗机构应增加正念疗法、自我心理疏导方法与技巧等培训加强医务人员心理建设，设立心理咨询部门协助医护人员提升应对能力，提高职业认同感。

3.4 加强政策与医疗机构支持，促进安宁疗护服务临床实践发展

本研究结果表明，因多因素限制，中国安宁疗护服务临床实践发展缓慢，与朱士菊等［34］研究结果相同。双因素理论［35］指出，只有成就、认可、成长性、工作的意义及挑战等激励因素的需要得到满足才能调动工作的积极性，而政策、薪酬、人际关系等保健因素是维持职工心理健全的必要条件，可预防职工不满情绪的出现。因此医疗机构要制定合理的晋升与绩效奖励制度，承认医护人员的贡献并提供成长和发展的机会，以激励医护人员积极参与安宁疗护服务实践。另外医疗机构要积极组建多学科的安宁疗护团队、优化人力资源结构、明确各岗位职责与服务内容、完善针对性的培训制度等促进临床实践快速发展。再者政府及医疗机构可借鉴国外成熟安宁疗护宣传和死亡教育模式开展安宁疗护公益讲座、专题报道等活动，培养良好的社会公众意识。政府还应该加强法律法规及医疗保险体系、增加资金投入等促进安宁疗护服务的发展。

4 结论

本研究采用质性研究整合方法对国内医护人员安宁疗护服务实践体验质性研究结果进行整合及分析，系统阐述了我国医护人员安宁疗护服务实践体验和临床实践困境。为临床实践制定针对性干预方案、改善安宁疗护服务实践提供参考。本研究不足之处是纳入文献的研究对象以护士为主，后期的研究可注重对安宁疗护整体团队的关注，开展相应的研究，为临床安宁疗护服务的发展提供更加全面的参考意见。