基于中医处方法与模型图理解补阳还五汤治疗缺血性中风的配伍思想❋

孙艺凡,蔡明阳,陈香云,谭 雯,佟海英,刘珍洪,杨 桢△

(1.北京中医药大学中医学院,北京 100029;2.北京中医药大学中医脑病研究院,北京 100700;3.国家中医药管理局脑病中医证治重点研究室,北京 100700)

补阳还五汤源于清代医家王清任的《医林改错》,是《方剂学》中理血剂的代表方,主治气虚血瘀之中风证,症见半身不遂,口眼斜,语言謇涩,口角流涎,小便频数或遗尿失禁,舌暗淡、苔白,脉缓无力[1]。临床多用于缺血性中风后遗症的治疗[2]。本文旨在从现代医学角度出发,以血液运行的生理病理为切入点,探讨补阳还五汤证与缺血性中风的对应关系,并归纳概括其核心病机,围绕补阳还五汤“活血化瘀”的基本治疗法则,运用中医处方法,拆分该方剂的治法与配伍思想为5个独立又相互关联的部分,分析其中的药物应用规律。

1 补阳还五汤是体现王清任活血化瘀法的代表方

王清任善用活血化瘀法,治疗以血瘀为主证的各类疾病有其鲜明的学术特点。他创立瘀血学说,提出补气活血和逐瘀活血两大治疗原则。在治法上根据瘀血的不同部位给予针对性治疗,如立通窍活血汤治疗头面、四肢、周身血管血瘀之症;立血府逐瘀汤治疗胸中血府血瘀之症;立膈下逐瘀汤治疗肚腹血瘀之症[3]。补阳还五汤是其创制的活血化瘀方剂中颇具代表性的名方,运用桃仁、红花、赤芍等活血药物的同时,配伍大量黄芪补气以活血,创新性地将补气与活血之法结合运用,进一步丰富和扩展了活血化瘀的治法内涵。现如今,该方剂仍是临床治疗血瘀证的常用基础方,且疗效显著。截至2022年4月9日,在中国知网(CNKI)中以“补阳还五汤”为主题词共检索到数据7329条,在以上结果中以“活血”为主题词又检索出5930条数据,占数据总量的80%以上,提示补阳还五汤的现代科学研究中,以活血化瘀为侧重的机制探索占据重要地位。以上结果充分说明补阳还五汤是体现王清任活血化瘀法的代表方。

2 血瘀是缺血性中风的核心病机

中风又称卒中,是以猝然昏仆,或不经昏仆而见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩或不语、偏身麻木为典型表现的病证[4],属中医四大疑难症之首[5]。早在《黄帝内经》中就载有“中风”的病名,自汉代起,为表示病变部位和病情轻重的不同,中风有了中经、中络、中脏、中腑之分。按病因来讲,唐宋以前多以外因立论,认为“内虚邪中”;宋元时期又偏重内因致病,刘河间认为“心火暴盛”,李东垣提出“正气自虚”,朱丹溪主张“湿热生痰”,从外因向内因有了较大的转变。王清任在前人认识的基础上,通过临床观察和分析,认为中风的发生发展与全身气血的运行密不可分,“半身不遂,亏损元气,是其本源”“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[6],认为元气虚损而导致的血液瘀滞是中风发生的关键。当今临床将中风分为缺血性中风和出血性中风两大类,缺血性中风通常只影响受阻动脉附近的脑组织,出血性中风由于出血及颅内压增高,往往会影响整个大脑,缺血性中风在临床中风发病中占大部分[7]。补阳还五汤主治的气虚血瘀之中风证有两个基本特征,一是发病较为缓慢,二是症状仅表现为半身不遂、口眼歪斜、语言不利、口角流涎,并无剧烈头痛和明显神志障碍,与缺血性中风的症状特征较契合。补阳还五汤证根据症状表现可等同于现代医学的缺血性中风,随着当今医学对疾病的认识更加清晰,已知缺血性中风最常见的原因是脑血栓和脑栓塞,可以说血瘀就是其核心病机。

血液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一,脉管则是相对密闭的管道系统,血液必须在脉中运行才能发挥它的生理效应[8],维持血液在脉中正常运行需要以下条件:气的固摄与推动作用(气力),脉管壁具有一定的弹性,这种弹性可进一步转化为力,加上心脏的泵血能力,合而为推动血液运行的动力,统称为“气力”;血脉中有充足的血液,以保证其流速;血液质量良好,即血液的清浊黏稠程度适中;脉管完好与通畅。这些条件共同构成了血液在脉中正常运行的生理,模型示意图见图1。

图1 血液运行的生理状态模型示意图

血液运行失常出现的病理变化包括:脉管壁弹性的强弱以及心脏泵血功能的增减会对气力产生直接的影响,气力增大可以出现阳证、热证、实证等,脉象则表现为紧脉、滑脉、实脉、长脉等,气行则血行,气虚则血瘀,气力减小不足以推动血液运行,则会造成血液流动的滞缓;血量的变化可多可少,在人体生命活动过程中,血无时无刻不在消耗,故血量具有天然向虚的倾向;血液黏度低会导致血液自脉中渗出,血液黏度过高则血行滞缓,造成“血瘀”,也可形成瘀点、瘀斑、瘀块,游离于脉中或沉积在血管壁上,形成“瘀血”,增大血液运行的阻力,或完全堵塞血管使得血脉不通;脉管管腔的狭窄会使血液运行的阻力增大,脉道破溃会使血液渗出脉外。缺血性中风的核心病机为血瘀,根据上述血液运行的病理变化可以解释为气力不足、血液减少、血液黏度过高、血栓阻塞、管腔狭窄等几方面综合作用的结果,模型示意图见图2。

图2 血液运行的病理状态模型示意图

3 补阳还五汤集多种活血化瘀法于一体

补阳还五汤由生黄芪四两、归尾二钱、赤芍一钱半、地龙一钱、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱组成,全方共计7味药。基于缺血性中风“血瘀”这一核心病机,以证候为中心,运用中医处方法对该方的治法与方药配伍思想做一梳理[9],本方看似药味简单,实则组方用意颇有法度,是集多种活血化瘀的治法于一体的经典方剂,且药物之间的作用层层递进、环环相扣,现分述如下,模型示意图见图3。

图3 补阳还五汤治法与方药配伍模型示意图

3.1 补气行血法

方中重用生黄芪为君,体现了补气行血的配伍思想。气属阳、血属阴,气为血之帅,血为气之母,二者互根互用,气的推动作用是血液于脉中周流运转的先决条件,气旺则血行,不致发生瘀血,气虚则血行缓滞,由虚致瘀。黄芪历来为补气圣药,有炙黄芪和生黄芪之分,炙黄芪守而不走,多用于补脾肺之气,生黄芪走而不守,补益之中尚有宣通之力,可内外皆达,故方中用生黄芪四两来峻补气分,使气旺血行,阴阳相贯,营卫相和,瘀去络通。研究表明,对于血液流变学及血流动力学的异常,黄芪可以改善红细胞的运动功能,降低全血黏度,且其本身具有良好的强心功能,可增加血液流动的原动力,减轻微循环血液留滞,减少外周阻力,使组织血流量增加,从而增加缺血区的供血能力,同时黄芪可能通过调控Sema3E/PlexinD1和Sema4D/PlexinB1途径相关基因表达来促进脑梗后血管新生及改善血脑屏障受损[10-12],这与黄芪补气以行血的作用相吻合。

3.2 补血法

方中归尾、川芎、赤芍的运用集中体现了补血以行血活血的配伍思想。无虚不致瘀,气虚与血虚都可导致血瘀,脉中血充则行,血少则瘀。血液充足,外达皮肉筋骨,内至脏腑,血脉和利,方可运行不息。无水而舟易停,脉中血少,脉道不利,血行滞涩,脉中血液易凝固成瘀,瘀血或游离于脉管或停留在管壁,会进一步阻碍血液运行,使血行更为涩滞。又因血有天然向虚的倾向,针对血证的治疗当以补血法为基础,通过补血来增加血容量从而增加血管内的血液流速,使新血生旧血去。补血法的代表方为四物汤,调理一切血证是其所长,补阳还五汤中归尾、川芎、赤芍3味药,即四物汤去熟地黄变化而来,王清任去熟地黄之意图为恐防其滋腻之性加重瘀血。此3味药中含有多种发挥作用的有效成分,如当归多糖、阿魏酸、芍药苷、毛蕊花糖苷、没食子酸、川芎内酯等[13-16],其补血的作用机制可从促进骨髓造血、改善外周血象及修复受损红细胞、修复肝损伤等多角度进行阐释[17-20]。除归尾、川芎、赤芍3味药有直接补血作用外,以补气为主的黄芪又具有间接补血作用,“以有形之血不能自生,生于无形之气故也”[21],黄芪除补气行血外还可补气生血,另黄芪与当归二药配伍又为著名补血剂当归补血汤,研究表明当归补血汤具有促进造血、保护血管内皮、调节免疫等作用[22-24]。

3.3 活血法

活血法是针对“血瘀”这一病理变化而言的,可理解为通过降低血液黏度来恢复血液的正常运行。前述以补血为主的归尾、川芎、赤芍同样也具有活血作用,当归味甘而厚,补血效佳,其气轻而辛,用归尾而不用归身,取其补中有动、行中有补、补血和血而不伤血之意;川芎辛香走窜,有“血中气药”之称,可上达巅顶,下达血海,补血的同时又能活血行气;再者,选用赤芍而不用白芍,更增其活血之力,使得此3药既有补血之功,亦有行血之效,补血的同时又兼顾了活血,现代药理学研究表明,当归、川芎、赤芍可以升高红细胞变形指数、降低全血高切黏度及血细胞聚集指数、抑制凝血,从而改善血液流变学,在稳定微循环和防治动脉粥样硬化方面也有显著作用[25-26]。

方中桃仁、红花的运用体现了活血破血的配伍思想,桃仁质重,善通血膈、破血,红花质轻,善活血润燥,二者表里相配、上下兼顾,诸瘀皆除,共奏活血之功[27]。此二药是王清任所创制多种活血化瘀方剂中的核心药物组成部分,也是现代临床上最为常用的活血药对,其配伍使用最早出自《医宗金鉴》中的桃红四物汤,之所以称其破血,是因为其活血效用强劲,较归尾、川芎、赤芍更有针对性,它们广泛应用于多种血瘀证的治疗,临床中常“桃红”一起书写,现代药理学研究表明,桃仁、红花可通过调节血脂、降低全血黏度、抗凝血、抑制血小板聚集、保护血管内皮、改善血液流变学,进而达到抑制动脉粥样硬化斑块的形成以及防治血栓的目的[28-29],由此发挥活血破血作用。临床常把桃仁、红花的功效通称为活血化瘀,实际上“活血”与“化瘀”不可完全等同[30],此种说法是不严谨的,两者强劲的活血作用仅称“活血破血”更为合适,还未到化瘀的层面。

3.4 化瘀法

唐容川在《血证论》中提出“瘀血不去,新血不生”[31],化瘀可以说是治血之要。方中地龙这一味药物是化瘀法的代表,地龙又名蚯蚓,其药用早在《神农本草经》中就有记载[32],化瘀法是针对“瘀血”这一病理状态而言的,“瘀血”较“血瘀”有着程度上的递进,它既是“血瘀”的病理产物,又是一种致病因素[33],化瘀法与活血法也有着治法上的不同,如果说桃仁、红花所代表的活血法是使黏滞的血瘀变得稀薄,地龙的化瘀功效则是溶化游离在血管中或沉积在管壁的瘀点、瘀斑、瘀块,从而疏通血脉。现代研究表明,地龙具有抗凝血及溶栓的双重功效,含有的蚓激酶是其有效成分之一,临床常用于心脑血管的溶栓治疗,可纠正纤溶系统,既可以降解纤维蛋白原与纤维蛋白直接发挥作用,还可通过提高组织型纤溶酶原激活物的活性并增加其释放来间接发挥作用,此外,在抑制血小板黏附和聚集的同时还能避免出血,其效果优于华法林和肝素[34-36]。

3.5 通络法

地龙善于钻穴松土,有走窜搜剔的特殊生理特点,且其色红,有肉无骨而中空似脉络,根据古人取类比象的思维方式而认为其有通经活络之功[37-38]。《中华人民共和国药典》中记载地龙具有清热定惊、通络、平喘、利尿的功效[39]。除化瘀外,方中地龙的运用所体现的第2种治法则是通络法,针对的是血液运行的通道,即血管脉络。现代研究表明,地龙有舒张平滑肌的功效,平滑肌分布于人体的各个部位,如血管壁、呼吸道、肠道、膀胱等,舒张气管上的平滑肌可产生平喘的作用[40],相应的,舒张血管上的平滑肌会使紧绷的血管壁松弛,狭窄的管腔扩张则血液运行的阻力减小,血行更为通畅。王清任创制的身痛逐瘀汤用于治疗“湿入于血管”的痹证,地龙的通络功效同样发挥着不可或缺的作用。

4 结语

补阳还五汤全方虽只有7味药,但在药物配伍上可谓是面面俱到,同时兼顾了补气行血、补血、活血、化瘀、通络5个层面,各个药物之间的作用层序分明又环环相扣,将活血化瘀之法体现得淋漓尽致,也充分发挥了中药药简力专以及一专多能的治病优势。尽管王清任本人及其著作《医林改错》在医学界的评价褒贬不一,并伴随有诸多争议,但瑕不掩瑜,他为中医发展所作出的贡献是毋庸置疑的,尤其在关于气血的理论以及临床实践方面,他所创制的活血化瘀法及配套方剂现仍为广大医务工作者所常用,补阳还五汤就是其中之一。本文运用了中医处方法对补阳还五汤的病机、立法以及组方配伍思路进行梳理与探讨,并绘制相关模型示意图将抽象概念具象化。一方面从现代医学角度对血瘀中风的发病基础和“活血化瘀”的治法内涵进行阐释,另一方面从药理学层面揭示补气药及活血化瘀通络药在方中的应用价值,以期为补阳还五汤这一经典名方在教学中提供新的思路,在中风及脑血管疾病的临床治疗中发挥更重要的作用。