顽固性心衰的病因、发病机制和治疗

■丁晶晶（上海市同仁医院全科医疗科）

顽固性心力衰竭（简称顽固性心衰）是一种难以治疗的疾病，它是心脏疾病的一种类型，由于心脏无法有效泵血，导致心脏功能下降，最终导致心力衰竭。顽固性心衰是心衰病情恶化或不能有效控制的一种状态，是一种严重的疾病，由于病情复杂且难以治愈，因此需要采取多种治疗措施，以改善患者的生命质量和预后。

顽固性心衰的病因

冠心病 这是导致心衰的最常见原因。由于冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞，影响了心肌的血液供应，导致心肌缺血、缺氧损害。同时，心肌细胞被迫代偿性增生，时间过长会导致心肌伸张和扩容，最终导致心衰。

高血压 高血压是顽固性心衰的另一个主要原因。长期高血压使心肌不断扩大，丧失收缩功能，同时增加了心脏对能量的需求，导致心肌细胞损伤和凋亡。高血压常伴有动脉硬化，也会影响心血管系统的功能。

心肌病 心肌病包括冠心病、淀粉样变性、扩张型心肌病等多种疾病。患病后，心肌组织会遭受不可逆的损害，从而导致心肌收缩和血液输送功能丧失，引发心衰。

心脏瓣膜病 心脏瓣膜病包括二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流等，这些疾病导致心脏瓣膜功能异常，影响心室的充盈和排泄，导致心脏执行功能不足，最终引发心衰。

其他因素 如心肌炎、糖尿病、酒精等，也可能会导致心衰。

顽固性心衰的发病机制

顽固性心衰的发病机制复杂，一般由以下几个方面引起：

炎症反应 心脏肌细胞受到不同原因的损害后，会引起炎症反应，炎症反应会释放大量细胞因子和炎症介质，导致心肌细胞损害和死亡，这是心衰的重要发病机制。

内分泌紊乱 长期的心脏疾病会引起内分泌系统的紊乱，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡。RAAS 激活会导致血管紧张素II（AngII）水平升高，引起心肌细胞凋亡、心肌组织水肿、心肌纤维变性等，从而加重心肌损伤。

细胞内钙离子异常 心肌细胞中钙离子是维持心肌收缩的重要物质。钙离子通过浓度梯度移动进入心肌细胞，通过肌钙蛋白的结合和释放来实现心肌收缩。当心肌细胞受损后，钙离子泄漏增加，引起钙离子移位和释放，导致心肌肥大和心律失常。

基因表达异常 一部分心衰患者的心肌细胞出现基因表达异常。这些异常表达的基因与心脏的生理和病理过程相关，包括心肌细胞的增殖、分化、存活和凋亡等，这些基因的异常表达会导致心衰的发生和进展。

顽固性心衰的治疗方法

治疗心衰的方法根据病因和病程的不同而不同。治疗心衰的主要目标是减轻病情，改善生活质量，延长寿命。与此同时，对于顽固性心衰的治疗也存在着一些挑战。顽固性心衰常常伴随着其他复杂的病情，如糖尿病、肺病、肾病等。这些疾病的共同存在会增加治疗的难度和风险。顽固性心衰的治疗需要综合使用多种治疗方案，包括药物治疗、体外循环治疗、心脏再同步化治疗等。由于治疗的挑战和病情的严重程度，使得顽固性心衰的死亡率非常高，这也意味着治疗医生需要特别注意预防并发症。

药物治疗 药物治疗是治疗顽固性心衰的首选方法。常用的药物包括ACE 抑制剂、β 受体拮抗剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等。这些药物可以通过不同的途径影响心脏的功能及心肺系统，如改善心脏功能和心肌收缩、减轻水肿、提高氧气输送等。但是，由于顽固性心衰的复杂性，单一药物很难彻底治愈疾病，需要联合应用多种药物。

植入式心脏辅助装置 植入式心脏辅助装置是用于治疗顽固性心衰的另一种方法。心脏再同步化治疗是通过植入起搏器来改善心脏收缩的同步性，该治疗方式可以减少心脏扩大，提高心脏的泵血功能。这种装置是将一个小型电动泵置于左心室或右心室，以协助心脏泵血，从而减轻患者的病情。植入式心脏辅助装置一般被用于病情较为严重的患者，或用于等待心脏移植的患者。

心脏移植 心脏移植是最彻底的治疗方法之一，是治疗顽固性心衰患者的最后一道防线。这种治疗方式被视为最有效的治疗方法，对于需要急性支持的患者，也可采用心脏移植辅助装置（如体外膜氧合）。

锻炼与康复 锻炼与康复是通过规律的运动训练及相关康复措施来改善顽固性心衰患者的体能和心肺功能的方法。适量的运动可以增强心肌的收缩力和耐受力，并改善氧气输送能力和心肺功率。尤其在顽固性心衰的早期阶段，定期的、适度的运动训练可以帮助患者减轻症状。除此之外，健康的生活方式可以改善患者的症状和延长寿命。建议患者尽量减少烟草和酒精的摄入，定期锻炼身体，保持良好的心理状态。

饮食控制和戒烟 饮食控制和戒烟是治疗顽固性心衰的关键一步。低盐饮食可以帮助控制水肿，减轻心脏负担；戒烟可以减少心脏负担，改善心肺机能。此外，保持健康的饮食习惯和健康的生活方式对于改善顽固性心衰的预后有很大的帮助。与此同时，合理饮食可以帮助减轻患者的身体负担，从而改善症状。建议患者不吃高盐、高脂肪的食物，尽量选择蔬菜水果、富含蛋白质的食物等。

辅助治疗 辅助治疗是治疗顽固性心衰的补充措施。由于患者长期处于身体不适的状态，因此需要给予其心理上的支持和帮助。可以缓解患者症状，改善心理状态。

在治疗顽固性心衰时，需要综合考虑多种因素，如患者的年龄、身体状况、病情严重程度，以及治疗的副作用等。治疗顽固性心衰需要长期、综合性的治疗方案，患者要根据医生的指导，按时按量服药、进行锻炼等，与医护人员一起努力应对疾病。此外，患者还应注意调整生活方式，避免因为过度劳累或情感抑郁等因素对病情产生影响。通过科学的治疗方式，缓解疾病症状，提高生命质量。

顽固性心衰的风险与预防

由于顽固性心衰症状相对严重，如果不及时治疗和预防，患者可能会面临诸如肺部感染、肺动脉高血压等不良后果。因此，预防与治疗顽固性心力衰竭尤为重要。下面是一些预防措施：

■提高患者生活质量，例如戒烟、锻炼、保持体重指数在正常范围内等。

■定期做冠状动脉造影检查，及时发现并治疗冠心病等潜在病因。

■通过膳食和药物控制血压、血脂、高血糖等基本病因，减轻心脏负担，延缓病情进展。

■定期到医院检查，及时调整治疗方案，提升治疗效果，防止病情进展。

顽固性心力衰竭是一种难治的心血管病，治疗方案具有综合性和个体性，医生需根据患者情况选择最有效的治疗手段。加强健康管理，规避引发心衰的基本病因，定期到医院进行检查，是预防顽固性心衰的关键。