基于中和医派以丹参注射液治疗肺动脉高压所致右心衰竭临床观察 *

朱保成 张佳秀

（1.九江市第一人民医院心内科，江西 九江 332001；2.九江市第一人民医院呼吸科，江西 九江 332001）

肺动脉高压以肺动脉压力进行性升高为主要症状，其导致血管重构的终点事件——右心衰竭，是致残和致死的主要原因之一［1，2］。目前，临床治疗原则以降低肺动脉收缩压以及改善心功能为主，纠正右心衰竭常规用药主要包括强心利尿剂、β 受体阻滞剂，以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等，治疗肺动脉高压的药物包括内皮素受体拮抗剂、前列环素类药物、酯酶5 等，但肺动脉高压所致右心衰竭的患者多为中老年人，身体素质较差，西医治疗效果局限且易出现药物不良反应［3］。因此，在探索西医治疗的基础上寻求中医治疗着手点，可为此类患者带来切实的益处。

传统中医根据症状和体征将肺动脉高压所致右心衰竭归入“肺胀”“痰饮”“心衰病”等范畴。现代中医进一步明确其病机之本虚多为肺气虚所致心气虚，标实多痰饮、瘀血；究其根本为阴阳不和，正如中和医派学术思想所认为，“中和是机体阴阳平衡稳态的基本态势”［4-6］。中医治病运用的不是对抗性思维，而是“调”，即调整、调和、调理，调阴阳、调气血、调气机的升降出入，直至阴阳平衡，谓之“中和”［7］。因此在中和医派思想指导下，治以丹参注射液活血化瘀、通脉养心。此外，托伐普坦可能是肺动脉高压所致右心衰竭的理想利尿剂。本研究旨在明确中和医派思想指导下，探索丹参注射液联合托伐普坦治疗肺动脉高压所致右心衰竭的临床效果，现结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月—2022 年2 月九江市第一人民医院收治的肺动脉高压所致右心衰竭患者111例，按随机数字表法分为对照组（37 例）、西药组（37例）和联合组（37 例）。对照组男17 例，女20 例；年龄32～76 岁，平均年龄（51.46±9.88）岁；美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级：Ⅱ级6 例，Ⅲ级21 例，Ⅳ级10 例。西药组男15例，女22 例；年龄33～71 岁，平均年龄（50.86±8.75）岁；NYHA 心功能分级：Ⅱ级6 例，Ⅲ级19 例，Ⅳ级12例。联合组男16 例，女21 例；年龄33～73 岁，平均年龄（52.46±8.23）岁；NYHA 心功能分级：Ⅱ级4 例，Ⅲ级20 例，Ⅳ级13 例。3 组患者的年龄、性别、心功能等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经九江市第一人民医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准 西医参照《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021 版）》［8］与《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》［9］相关诊断标准；中医参照《喘证（COPD 并右心衰竭）中医临床诊疗指南》［10］相关诊断标准。1.3 纳入标准 （1）病情稳定，预计生存期＞3 个月；（2）患者及其家属了解本研究相关内容与环节，自愿参加并签署知情同意书；（3）患者精神及认知功能正常；（4）肺动脉平均压≥25 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）［8］。

1.4 排除标准 （1）合并恶性疾病者；（2）严重淀粉样心肌病者；（3）原发性肾脏疾病者；（4）未按指定方案进行治疗者；（5）中途自主退出者。

1.5 治疗方法 对照组予以临床常规药物方案治疗，包括吸氧、呋塞米、螺内酯、ACEI及ARB，并根据患者实际临床症状调整用药方案和剂量。

西药组在对照组基础上给予口服托伐普坦（浙江大冢制药有限公司，国药准字H20110115，规格：每片15 mg）治疗，首日剂量为每次7.5 mg，早晚2 次分服；次日调整剂量为每次15 mg，每日1次。

联合组在西药组治疗方案基础上给予丹参注射液（四川升和药业股份有限公司，国药准字Z51021303，规格：每支10 mL）治疗。250 mL 的5%葡萄糖注射液（哈药集团制药六厂，国药准字H23021399，规格：250 mL∶25 g）中加入4 mL 丹参注射液混匀，静脉滴注，每天1次。

3组均连续干预28 d。

1.6 观察指标 （1）心功能临床疗效。治疗后根据1994 年NYHA 修订的心功能等级评价标准评估患者临床疗效。显效：临床相关阳性症状和体征消失，NYHA 分级改善≥2 级；有效：临床相关阳性症状和体征明显改善，NYHA 分级改善1 级；无效：未达以上标准或病情进展［11］。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）中医临床症状体征积分。参考《中药新药临床研究指导原则》［12］的中医症状体征积分表对3组患者治疗前后的气虚血瘀证进行评分并比较，每项的分值为0～6 分，患者的临床症状表现与分数呈现正相关。（3）N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、β2 微球蛋白（β2-MG）水平。分别于治疗前后采集2 组患者清晨空腹静脉血5 mL，4000 r/min 离心10 min，离心半径200 px，取上层清液。β2-MG 测定采用免疫比浊法，NT-proBNP 测定采用电化学发光免疫法，检测NT-proBNP和β2-MG水平。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示，行x2检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis 检验，等级资料采用非参数秩和检验；计量资料以（±s）表示，组内行配对t检验；3 组间行单因素分析，两两比较采用LSD 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能临床疗效 联合组和西药组临床总有效率分别为94.59%（35/37）、89.19%（33/37），均显著高于对照组的78.38%（29/37），差异有统计学意义（x2=14.097，P=0.001）；联合组临床总有效率虽高于西药组，但差异无统计学意义（Z=1.459，P=0.145）。见表1。

表1 3组肺动脉高压所致右心衰竭患者心功能临床疗效比较[例（%）]

2.2 中医临床症状体征积分 治疗前，3 组患者中医临床症状体征积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，对照组、西药物及联合组患者中医临床症状体征积分均较治疗前明显下降（P＜0.05），其中联合组下降程度最为显著（P＜0.01）。见表2。根据上述结果可知，丹参注射液联合托伐普坦可明显改善患者临床症状，提高患者长期生存质量。

表2 3组肺动脉高压所致右心衰竭患者中医临床症状体征积分比较（±s，分）

表2 3组肺动脉高压所致右心衰竭患者中医临床症状体征积分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05；与西药组治疗后比较，3）P＜0.05。

P值0.042 0.037 0.001组别对照组西药组联合组例数37 37 37治疗前15.97±2.54 17.21±4.21 16.73±3.14治疗后13.42±5.111）12.76±3.191）2）10.07±3.621）2）3）t值7.150 0.870 1.110

2.3 NT-proBNP、β2-MG 水平 治疗前，3 组患者NTproBNP、β2-MG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者NT-proBNP、β2-MG 水平较治疗前均降低（P＜0.05），且联合组和西药组NT-proBNP水平明显低于对照组，联合组NT-proBNP、β2-MG 水平明显低于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组肺动脉高压所致右心衰竭患者NT-proBNP、β2-MG水平比较（±s，分）

表3 3组肺动脉高压所致右心衰竭患者NT-proBNP、β2-MG水平比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05；与西药组治疗后比较，3）P＜0.05。

组别对照组西药组联合组例数37 37 37 NT-proBNP/（pg/L）治疗前3.83±0.75 3.92±0.79 3.98±1.03治疗后3.33±0.681）2.70±0.691）2）2.34±0.521）2）3）β2-MG/（mg/L）治疗前4.97±0.94 5.09±1.41 5.17±1.09治疗后3.79±0.641）3.56±0.631）2.92±0.661）2）3）

3 讨论

肺动脉高压虽为临床罕见病，但其不良预后值得临床高度重视。研究［13］显示，肺动脉高压患者1 年、2 年及3 年的生存率分别为67.0%、57.5%及49.3%，与其导致的诸多并发症和合并症密切相关，其中右心衰竭是累及心脏的最为常见的并发症。利尿作为肺动脉高压所致右心衰竭的治疗重点，其选择和应用范围不如治疗左心衰竭广阔，一度成为临床治疗中十分棘手的问题，排钠排水利尿剂易出现电解质紊乱，并且循环血量易受到剂量影响，过少无法达到预期效果，过量则易降低有效循环血容量，引起低血压、肾灌注不足等并发症［14，15］。肺动脉高压所致的右心衰竭多为肺血管阻力增高引起右心后负荷增加所致，利尿不当存在循环动力塌陷的可能，故利尿剂的选择和应用尤为重要。本研究选用的托伐普坦为血管加压素V2受体拮抗剂，主要减少细胞内及细胞间隙多余的水分，引起血管内渗透压升高，使组织间隙水分快速向血管内移动，对循环血容量和外周血压影响甚小［16］，可能是本病的理想利尿剂。

根据中医中和派的思想，“中”的定义为“不偏之谓中”，反映了“中”为“正”，即不左不右，不上不下，恰到好处，无过且无不及；“和”的内涵是指和谐，在自然界中，人与他人、社会以及自然环境之间都存在着一种无形的联系，和谐不仅作为万物发展的最终目的，也是事物存在的本质，只有处于和谐中的事物才能长久生存和发展，即人与自然相互统一。因此在治疗上讲究以和为顺、顺应自然的变化；而“中”与“和”之间的关系即“和”是“中”的标准与结合，通过“中”实现“和”［7，17-20］。现代医家对于心衰病的病机认识各有不同，但总的共识为本虚标实，患者多素体气虚，以心肺气虚为主，贯穿本病发病始终，气虚则血行不畅、瘀血阻滞，多有心悸、胸闷、气短乏力，以及胸部刺痛等瘀血表现。瘀血作为致病因素为阴邪，最易损伤阳气，使体内痰瘀停留，进一步导致气机不畅，脉道闭塞，胶结难愈，是肺动脉高压所致右心衰竭发病的关键病理产物。

本次研究中所采用的丹参注射液在心血管疾病治疗中的作用已被证实［16］，作为中医临床常用的活血化瘀中药，具有扩张血管、改善微循环、抗凝、抗炎、免疫调节、清除氧自由基等多种作用［21］。丹参味苦，性微寒，具有活血化瘀、祛瘀生新等功效，丹参注射液可以扩张血管，在利尿过程中调整了血管渗透压的变化，以此减轻心脏负担［22］。本研究中西医结合治疗方案基于中和派的学术思想，使瘀血以和为顺，治疗和预防相结合，并且丹参注射液改善微循环、清除自由基的作用还保护了微血管功能，减少血管末梢的坏死，有助于预防末梢血管疾病的发生。

既往研究［23，24］结果证实，β2-MG 与心功能严重程度以及NT-proBNP 均呈高度正相关，与心衰导致的淋巴细胞被激活增加β2-MG的合成和释放有关，故在治疗原发疾病的同时，降低NT-proBNP、β2-MG 水平更有利于临床效果的提升和患者预后。本研究结果与相关报道一致，丹参注射液降低患者NT-proBNP、β2-MG 水平，可能与提高肾组织一氧化氮（NO）含量及一氧化氮合酶（NOS）活性有关，展现了丹参改善外周循环血量同时，可有效保护肾功能的作用［25］，更有利于改善患者预后状态。

综上所述，基于中和派思想，以活血通脉的丹参注射液联合托伐普坦治疗肺动脉高压所致右心衰竭能够显著提高临床效果，降低患者血清NT-proBNP、β2-MG 水平，值得临床推广应用。