穴位贴敷联合振动排痰护理喘病机械通气的临床观察 *

胡彩珍

（九江市中医医院重症医学科，江西 九江 332000）

喘病，临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为特征。国家中医药管理局医政司编写的《33 个病种中医护理方案（合订本 试行版）》［1］中，喘病即慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作期，痰浊壅肺证为其证候之一。其表现为咳嗽喘息，咳唾痰涎且量多色灰白，心胸憋闷，气短，不得平卧，脘痞纳少，苔白腻，脉弦滑。其病死率在全世界范围内仅次于心脑血管病之和，是癌症之后的第3 位主要死因［2］。机械通气为喘病患者常用治疗措施，是临床常规治疗方法，包括床头抬高、气道湿化、口腔护理、定时扣背、及时吸痰等护理措施，效果欠佳。九江市中医医院重症医学科于2021 年1 月—2022 年6 月对83 例痰浊壅肺证喘病机械通气患者采用常规治疗加穴位贴敷联合背部振动排痰，取得了显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2022 年1 月—2022 年6 月九江市中医医院接诊的166 例痰浊壅肺证喘病机械通气患者作为研究对象，其中，无创面罩通气15例、呼吸机高频氧疗51例、经口气管插管46例、气管切开54例。将166例患者通过随机数字表法分为观察组和对照组，各83例。观察组男47 例，女36 例；年龄24～90 岁。对照组男55例，女28 例；年龄20～88 岁。2 组患者性别、年龄、病程、机械通气模式差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准（1）诊断标准参照国家中医药管理局委托湖南中医药大学主编的《中医诊断学》［3］、《中医内科学》［4］和《33 个病种中医护理方案（合订本 试行版）》［1］中的“喘病中医诊疗方案”，根据临床症状和影像学检查结果确诊。（2）辨证标准：痰浊壅肺证，主症：咳嗽喘息，咳唾痰涎，心胸憋闷，气短不得平卧，脘痞纳少。苔白腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准（1）需要机械通气治疗改善症状。（2）能配合做穴位贴敷中医护理、振动排痰操作。（3）操作部位皮肤无破溃。（4）本研究患者及家属均签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）对此操作有禁忌证，躁动、有精神疾病无法配合者。（2）资料收集不全影响效果判断者。

1.5 护理方法对照组采用常规治疗护理，包括床头抬高30°～45°、气道湿化、口腔护理、空心杯状手扣背、及时吸痰、呼吸机（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：SynoVentE3、SV300）管路护理等。翻身扣背每2 h 一次，空心掌扣背方法是手呈空心杯状，顺序是从下到上、由外到内，从背部第10 肋间隙、胸部第6肋间隙开始向上叩击至肩部，避开乳房及心前区，有节律叩击，力度适宜，左右背部交替进行，促进患者排痰。出现痰鸣音、血氧饱和度（SpO2）低于95%时，及时吸痰。机械通气护理：在做好机械通气患者常规护理的基础上，为保障机械通气患者呼吸机辅助呼吸期间导管护理安全，九江市中医医院重症医学科创新应用橡胶手套自制“呼吸机管路减压固定器”，用于减轻呼吸机管路的承重压力，防止与呼吸管路连接的气管导管牵拉脱位，避免患者窒息的严重后果，具体步骤：取一次性无菌橡胶手套，收紧开口，向手套内注入空气，使其膨胀成拳头大小，在手套开口处打结，防止漏气，制成“呼吸机管路减压固定器”。将其置入气管插管与呼吸机管路连接处，把充气的指套绕呼吸机管路打活结，用于固定管路，再将“呼吸机管路减压固定器”置于管路下方，用于减轻呼吸机管路承重压力及对导管的牵拉力。橡胶材质具有较强摩擦力，用橡胶手套自制“呼吸机管路减压固定器”，有利于固定呼吸机管路；充入空气的橡胶手套具有弹性佳又轻盈的特征，既可减轻呼吸机管路压力及对气管导管的牵拉力，又不增加管路重量。固定器可以随患者体位改变而变换位置，便于临床使用及更换。为防止呼吸机管路漏气导致通气效率下降，九江市中医医院重症医学科应用独创的呼吸机管路“V”字法排查管路漏气，即由送气端至回路端，以“V”字型逐一检查呼吸机螺纹管路连接处是否漏气。在吸痰护理方面，做到及时、有效，做好无菌操作，对有创机械通气患者使用无菌封闭式吸痰，保证吸痰操作无菌，防止交叉感染和喷溅。人工气道患者做好声门下吸引，使用带声门下吸引装置的气管导管，通过负压吸引，直接吸引积聚在气囊上方的分泌物。气管导管气囊压力保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa），每6～8 h 使用气囊压力监测仪（德国VBM Medizintchnik 公司，型号：54-05-000）监测1 次，防止气囊压力不足导致漏气，或压力太大导致黏膜组织坏死。加强患者口腔护理，及时清理呼吸管道积水，及时处理呼吸机报警。

观察组在对照组治疗基础上，加自制中药穴位贴敷联合机械振动排痰。具体做法：患者取卧位，床头抬高30°～45°。选用中药饮片白芥子、延胡索、甘遂、细辛、白术、肉桂、甘草各10 g，研磨成细粉，使用麻油调和成膏状，做成直径1.5 cm、厚0.5 cm 的穴位贴，置于7 cm×10 cm 胶布上，贴敷的穴位选天突、肺俞、肾俞、定喘、大椎等，每日贴1 次，每日更换，3 d 为1 个疗程。治疗期间，观察患者局部皮肤情况，如有烧灼感、水泡、破溃、过敏情况，立即取下敷贴，做相应处理。机械振动排痰采用循经扣背方式，叩击患者背部足太阳膀胱经络，所经腧穴有肺俞、心俞、膈俞、脾俞。仪器是振动排痰仪（珠海黑马医学仪器有限公司，型号：Hema G）。指导患者交替取侧卧位，选用Y 型叩击头，由受专业培训的护士，一手持带叩击头把柄，一手将叩击头置于患者背部，叩击顺序是右侧背部第10肋间隙→左侧背部第10肋间隙→脾俞穴→膈俞穴→心俞穴→肺俞穴，再对听诊湿啰音、痰鸣音部位加强叩击振动，频率设置为30 Hz，每次治疗时间为20 min，每日3 次。缓慢叩击振动，使痰痂松动、痰液有效排出。

1.6 观察指标疗效：评价2 组护理前后的疗效，参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中关于COPD 的疗效评价标准，评价护理前后患者的症状指标，包括咳嗽、咳痰、喘息。疗效标准：（1）治愈：患者临床体征及症状消失，中医证候积分降低≥95%；（2）显效：患者临床体征、症状明显改善，70%≤中医证候积分降低＜95%；（3）有效：患者临床体征、症状好转，30%≤中医证候积分降低＜70%；（4）无效：患者临床体征、症状无明显变化，或病情加重，中医证候积分降低＜30%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

机械通气撤机时机与指标［6］：（1）原发病已基本痊愈或受到控制。（2）营养状况及肌力良好。（3）呼吸频率＜每分钟25 次、吸入氧气浓度（FiO2）≤60%、氧分压（PaO2）＞70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）、二氧化碳分压（PaCO2）＜45 mm Hg、酸碱度（pH）＞7.35、肺死腔量（Vd）/潮气量（Vt）＜0.6。（4）静息潮气量＞300 mL、Vt＞6 mL/kg。（5）最大吸气负压＞-30～-25 cm H2O。（6）神志清醒（颅脑病者除外），并能咳嗽排痰。（7）停止机械通气1～2 h血气分析指标正常。

1.7 统计学方法本次研究采用SPSS 20.0 软件分析处理，计数资料以率（%）表示，行x2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2 组患者疗效比较，观察组总有效率为87.95%（73/83），高于对照组的77.11%（64/83），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组痰浊壅肺证喘病机械通气患者疗效比较

3 讨论

痰浊壅肺证喘病是痰气搏结于气道，肺失宣肃，气道挛急所致，久病必致肺、肾虚损，致肾失气化，水液运化不利，聚而成痰，故痰浊是喘病发生发展的重要因素。穴位贴敷是中药外治方法之一，是将药物研磨调制成膏状，在穴位进行贴敷的方法，药物通过穴位所在经络，由表及里，疏通腠理，直达病位。穴位贴内含中药白芥子、延胡索、甘遂、细辛、白术、肉桂、甘草。白芥子辛温，具有温肺化痰、通络功效，能温肺豁痰利气，善化痰涎，使皮里膜外之痰无不消去［7］；延胡索能活血行气止痛，《本草纲目》认为延胡索“能行血中气滞、气中血滞”，可用于痰浊闭阻、胸阳不通；甘遂退肿泻饮；白术固表止汗；细辛温肺止咳、发散风寒；肉桂温经通脉；甘草止咳祛痰平喘，调和药性。朱燕生等［7］研究白芥子穴位贴敷联合机械振动对痰浊壅肺证喘病机械通气患者的排痰作用，发现该法排痰疗效显著、能有效减少患者住院时间和脱机时间。贴敷的穴位有天突、定喘、大椎、肺俞、肾俞等。腧穴是脏腑经络气血输注于体表的部位，根据中医学理论，经络有“内属脏腑、外络肢节、沟通表里、贯串上下”的作用。《黄帝内经》曰：“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于支节”，指出经络能沟通表里、贯穿上下、联系脏腑，将人体各部的组织协调成一个有机的整体。《黄帝内经》解释“腧穴”为“脉气所发”。《黄帝内经》曰：“节之交，三百六十五会”“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨经也”，说明穴位与脏腑、组织、器官有一定内在联系，穴位是它们互相输通的特定部位。“经脉所过，主治所及”，中药穴位贴敷，药物经皮毛由表入里，利用穴位与经络、脏腑的密切关系，药物被所过经络、腧穴吸收、传输、利用而产生效应，药物与穴位协同起效。联合振动排痰，促使患者咳嗽排痰，减轻患者肺不张程度、缓解气道阻塞，从而缓解患者喘息气短程度、缩短其机械通气时间，为机械通气患者成功脱机创造有利条件，减少患者呼吸机脱机困难现象的发生，促进患者康复。

本研究结果显示，观察组在对照组治疗基础上，加自制中药穴位贴敷联合机械振动排痰，临床效果明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明穴位贴敷联合振动排痰用于痰浊壅肺证喘病机械通气患者的护理效果显著，可充分发挥中医药优势，减轻患者痛苦、缩短呼吸机治疗时间，达到提高患者生活质量的目的。此项操作简便、可行性强，患者及家属易于接受，值得临床推广使用。