改善子宫内膜容受性的临床治疗述评 *

丁申奥 张亚迪 王常海 杜梓臻 杜志欣 刘岳轩 梁绿圆

［1.河南中医药大学医学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学中医学院（仲景学院），河南 郑州 450000；3.河南中医药大学儿科医学院，河南 郑州 450000］

不孕症发病率正在持续上升，人类辅助生殖技术（Assisted reproductive technology，ART）可以解决一些问题，但临床妊娠率仍较低。不孕患者胚胎着床失败主要由于胚胎本身的发育问题与子宫内膜容受性（Endometrial receptivity，ER）的功能障碍。研究［1］表示，ER 因素占ART 失败原因的2/3。ER 是指子宫内膜允许胚胎定位、黏附、侵入，并使子宫内膜腺体间质发生相应的改变，最终使胚胎着床的能力。一般用子宫内膜厚度、子宫内膜形态、子宫内膜血流三大指标判断ER。子宫内膜厚度、形态、血流状态，子宫容积，子宫内膜上的细胞因子、生长因子、性激素水平等众多因素都在影响着ER的建立［2］。ER 成为生殖领域研究热点，且已有许多专家及学者针对如何改善ER 以促进受孕开展探索。现将近年来关于探索ER 的治疗途径的文献进行了概括与总结，以期为进一步研究奠定基础。

1 现代医学

子宫内膜发育或成熟不足是女性不孕、反复流产和辅助生殖技术结果不佳的主要原因。近年来，西医学多采用口服或阴道使用雌激素，治疗薄型子宫内膜；采用低剂量阿司匹林（LDA）、低分子肝素（LMWH）、枸橼酸西地那非等药物，改善内膜微循环；采用宫腔搔刮术或者活体组织检查，进行机械性刺激；并且宫腔灌注粒细胞集落刺激因子、生长激素等治法也被广泛应用于改善ER。

1.1 常用药物如今辅助生殖技术中，已经有多种西药用于助孕，包括通过促进子宫内膜生长、改善子宫内膜血流等方式提高ER，以提高临床妊娠比例。

1.1.1 促进子宫内膜生长的药物雌激素在卵泡期发挥其主要作用。对于薄型子宫内膜、自身的雌激素水平低下等引起的ER 差，雌激素可以极大地改善子宫内膜环境和厚度，促进其生长，进而使胚胎成功植入。雌激素治疗还可促进患者宫腔镜下宫腔粘连分离术术后月经改善、减少宫腔粘连复发，有效改善ER［3］。

1.1.2 改善子宫内膜血流的药物目前临床常用于改善子宫内膜血流的药物有LDA、LMWH、枸橼酸西地那非等。LDA 不仅能降低血小板活性、减少微血栓形成、改善局部血液循环，还能增加子宫和卵巢动脉的血流量，提高ER。有研究［4］发现，补充LDA 后，原因不明复发性流产（URPL）患者的子宫内膜和子宫动脉血流的阻力显著降低，可有效改善ER。

1.2 宫腔灌注宫腔灌注是指在无菌条件下，向宫腔里灌注药物以刺激内膜组织，提高其容受性的一种治疗方法。有研究［5］表明，宫腔镜子宫内膜机械性刺激（EMS）联合富血小板血浆（PRP）宫腔灌注可作为治疗薄型子宫内膜患者的方法。徐芝慧等［6］发现与未在解冻胚胎移植术（FET）前接受人绒毛膜促性腺激素（HCG）的妇女相比，接受宫内HCG 注射的子宫内膜异位症妇女的妊娠率、临床妊娠率和婴儿出生体质量均有所改善。

1.3 子宫内膜机械性刺激机械刺激子宫内膜是指在胚胎移植前使用刮匙、活检管或宫腔镜等工具对子宫内膜进行人为损伤，从而诱导子宫内膜在自我修复过程中发生一系列变化以改善ER 的一种方法，包括子宫内膜活体组织检查、子宫内膜搔刮术等。有较多学者从不同角度对机械刺激改善ER 的机制进行了研究，但至今仍未达成相对统一的认识。朱青娟［7］研究发现，宫腔镜子宫内膜微创术在改善患者生殖内分泌及ER 方面效果显著。但也有研究［8］发现，胚胎移植前黄体期EMS 不能改善未选择的亚生育人群的临床结果，并可能导致较低的活产率。

1.4 其他治疗方法

1.4.1 干细胞治疗子宫内膜干细胞是一种成体干细胞，有高度分化的潜能。干细胞修复ER 的可能已经被许多国内外学者研究证实。有研究［9］表明，脂肪干细胞（ADSCs）移植可以改善子宫内膜损伤，作为女性宫腔粘连（IUA）的新疗法。

1.4.2 物理治疗女性不孕症主要是排卵障碍及盆腔因素所致。生物电刺激脉冲可以有效改善盆腔内微循环及其局部环境，已经广泛用于妇科疾病中的特发性慢性盆腔炎、痛经等治疗，并取得了良好的临床效果。研究［10］发现，盆底生物电刺激干预可改善薄型子宫内膜血液灌注，提高ER，提高薄型子宫内膜患者冷冻胚胎移植着床率，提高血清雌二醇（E2）和孕酮（PROG）水平。

2 中医学

ER 根据其表现的证型，可归属于中医学“不孕症”“滑胎”等范畴。历代医家将不孕症的病因病机概括为肾虚、肝郁、气血不足、脾运失司、寒凝血瘀等；治疗则以补肾为主，兼以疏肝、健脾、活血化瘀等，多方面进行调理。现代对中医治疗不孕的研究也有了许多进展。

2.1 中药治疗

2.1.1 补肾填精肾与胞宫关系密切，肾精足则肾气足。男女肾气充盛、天癸成熟、精壮经调、适时和合，女子方可受孕。李新玲等［11］对80 例肾虚型不孕症患者行对照试验，治疗组给予养精促孕汤，结果治疗组HCG内膜厚度与对照组相比明显增厚，且HCG 日子宫内膜动脉血流PI和黄体期血清E2、PROG较对照组明显增高。

2.1.2 补肾活血《针灸甲乙经》曰：“女子绝子，衃血在内不下”，《医林改错》评价少腹逐瘀汤“种子如神”，可见历代医家都对活血化瘀治疗不孕有一定认识。刘颖等［12］在常规治疗基础上联合应用自拟补肾活血方，结果提示补肾活血法可以明显改善ER、提高受孕率。

2.1.3 补肾健脾“脾为后天，肾为先天”。先天之精与后天之精充足平衡，各个脏腑组织才能功能强健、精血充足，更能为胞胎提供一个营养充足、适宜的环境。韩长月［13］使用益肾健脾方联合西药及单独西药对照治疗60例多囊卵巢综合征不孕症患者，结果实验组妊娠率和子宫内膜厚度较治疗前及对照组显著增加，ER得到有效改善。

2.1.4 补肾疏肝“女子以血为本”，女子的经、带、胎、产都会耗及阴血；而肝主藏血，有“血海”之称，是经血生成之源，故有“女子以肝为先天”一说。黄紫微等［14］采用疏肝补肾法对照治疗105只肝郁证小鼠，结果疏肝补肾组胚胎着床数和血清E2、PROG、HCG水平都优于模型组，且疗效随着中药浓度的增高而提高。在临床治疗中，有许多医家运用此法并取得了良好的效果［15］。

2.1.5 补肾调周中药周期疗法又称中周疗法，这一疗法既是体现了中医对人体的深刻认识，也是中西医临床应用的有机结合。蔡艳芳［16］采用中周疗法和常规疗法治疗133 例排卵障碍性不孕患者，结果采用中周疗法的患者临床妊娠率和最大子宫内膜厚度均较高。在实际不孕症治疗中，许多医家［17］在此疗法原有理论的基础上进行改动，也都相应的取得了不错的效果。

2.1.6 名家辨证论治中医辨证治疗灵活多变，在临床实际中，不局限于单一的治疗方法。如今有许多临床医师［18］将中西医巧妙结合，先辨病后辨证，从而更加准确地确定治则治法；也有许多中医名家［19］凭借在治疗中对证变化的准确把控，及时对处方用药进行适当的调整。所以，在整个过程中经常会出现既有补肾，又有健脾、疏肝、活血化瘀等治法，这也正是中医整体思维、辨证论治特点的体现。

2.2 针灸和其他疗法近年来，针灸疗法被广泛运用于辅助生殖领域，且取得了不错效果。在临床中，除了单纯采用针灸，更多的是针灸联合药物共同治疗；也有许多医家使用现代针灸疗法，如电针、腹针、热敏灸等，最终也都获得了良好的效果。见表1。

3 小结与展望

ART 的逐渐成熟，造福了越来越多的不孕症患者，但效果仍不理想。良好的ER 是胚胎种植成功的关键，因此如何提高ER 也成为国内外生殖医学领域学者关注的难题。随着研究的深入，临床上无论中医还是西医均已出现许多治疗方法用于提高ER。尽管如此，妊娠成功率仍然不高，且多数方法仍在探索阶段，缺少统一且规范的治疗方案。中西医治疗看似不同但却有很多相通之处，中西医合理结合可以更好改善ER，意味着ER 治疗将迈向新的阶段，产生巨大的社会效益、促进现代生殖医学与中医学的共同发展，也为患者减轻压力和负担。