走出院门让中医药制剂惠及更多患者
——专访中国中医科学院望京医院副院长曹炜

文图/《中国医药导报》特约撰稿 刘 勇

中药院内制剂是中医药特色的体现，也是中药新药创制的基础与源泉，加快院内制剂发展对促进中医药传承创新发展具有重要意义。近年来，由国家药监部门牵头陆续出台了多项支持政策，鼓励院内制剂走出“院门”，北京市也出台了旨在支持和促进区域内院内制剂流通的政策。

中国中医科学院望京医院副院长曹炜对院内制剂“走出院门”抱有很大希望。她认为：“许多优质方剂都是经过多年临床实践和中医专家精心研究的，具有确切疗效和良好安全性的经典名药，深受广大患者的欢迎。然而，由于这些制剂主要局限于本院内使用，无法普惠到更多患者。院内制剂区域内的互联互通为优质方剂的转化打开了出口。在推进院内制剂转化的工作上，院方作为管理者要做好‘放管服’工作，促进成熟的院内制剂转化模式的形成，加快成果转化步伐，充分实现院内制剂的社会效益和经济效益，让中医药惠及更广大的患者。”

找准中医与新时代的契合点

风湿免疫性疾病在中医中属于“痹证”范畴，古代对这类疾病早有记载，所谓“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。随着医学的发展，现代对风湿免疫性疾病有了更深入的认识，它们涵盖了一系列的疾病，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

2021 年曹炜率领国家中医医疗队至四川阿坝州义诊

曹炜表示：“在风湿免疫性疾病的外延上，传统中医与西医并不相同。痹意为‘不通’，不通则痛，与关节肿痛相关的表现都与风湿相关。而现代免疫学的外延非常广泛，系统性红斑狼疮虽然不以关节疼痛为主要表现，但也属于风湿病的范畴。”

曹炜深耕于中医风湿免疫性疾病的治疗工作已将近三十年。在过去的这些年里，患者的需求和治疗方式的变化给她带来了许多深入思考。中医治病注重整体观，擅长整体调态，充分发挥和调动人体内在的能力，在解决全身宏观症状和体征方面经验丰富、疗效突出。现代医学依靠先进技术从微观层面挖掘病因病机，发现了许多微观治疗靶点，并采用精准打靶的方法治疗疾病。

近年来，生物制剂的应用给风湿免疫性疾病的临床治疗方式带来了革命性的发展。在这样的背景下，风湿病这块中医中药的传统优势领域，面临着一定的考验。但生物制剂的应用不仅不会削弱中医中药，反而使中医中药有了新的运用空间。

曹炜笑称：“各种单抗类药物见效快，患者应用后急性期症状很快就消失。一针单抗下去，关节炎的红肿热痛症状都不见了，连皮疹都没了。比如，很多患者到中医看银屑病关节炎这种与免疫相关的慢性炎症性疾病，用了生物制剂后，我们只能看到关节炎但看不到皮疹了，可容易误诊哦！”

曹炜谈到，现在遇到的很多情况都是这样的。患者应用西药后炎症得到了抑制，但关节发僵、肿胀、体虚乏力等仍然难以改善，这使得患者转向中医寻求进一步的治疗。此外，西药副作用比较大，减药撤药的同时就需要中药进行替补维持治疗。而且单抗药物一般价格较高，长期用药经济负担较重，一旦停药又容易引起疾病复发。同时此类药物还存在一定的副作用。在这些治疗不足的时候，中医中药就能够及时补台，发挥中医的调态优势，针对患者的特殊症状、不良反应进行及时调整治疗。对于长期患病、生活压力大、节奏快，出现老态、虚态和瘀态的患者，尽管心肺等功能无大碍，但就是觉得身体不舒服，此时亟需中医综合调理。

曹炜表示：“风湿免疫性疾病急性期治疗以西医为主。中医有辨病论治的理论，‘辨病’就是参考西医的诊断方法。风湿免疫性疾病是特别依赖检验的疾病，我们也会从化验结果上判断病情。当急性期症状缓解后，患者需要撤减激素、温和调理身体时，中医的优势就显现出来。

以干燥综合征为例，免疫球蛋白升高的患者经过西药治疗后抗体水平降低。然而，对于许多老年患者，口干和眼干的症状仍然未能得到解决。在这种情况下，中医采用清热解毒的药物对于缓解口干症状效果更为显著。系统性红斑狼疮的中度和重度活动患者中，大剂量糖皮质激素是急性期的基础用药。在这一时期，西医治疗占据主导地位。当病情达到临床缓解或可能达到最低疾病活动度时，激素逐渐减量至停药。然而，激素相关不良反应的发生率超过30%，大量激素导致骨质疏松、水牛背、满月脸等不良反应，相当一部分患者对激素畏之如虎，很多来风湿病科的患者大都是为了撤减激素。此时，中医通过减毒增效的方剂可以确保激素平稳下撤，从而减少病情反弹。这一时期，中医治疗就成了主导。

曹炜以备孕的类风湿关节炎患者为例，“我们的停药时间一般是在3 月份，因为类风湿疾病易在冬天发病，这时不宜停药，3 月份后春暖花开，气温回升，此时停药，后边就可以考虑备孕了。一般来说，类风湿患者怀孕后关节症状会有所减轻，但产后仍需要积极治疗。”

曹炜认为：“在风湿免疫性疾病的治疗上中医可以做到进退得当，全程管理，使病情不易复发。在患者需求和治疗方式不断变化的今天，中医应当找到与新时代的契合点，发挥独特优势，为患者提供更优效的治疗。”

促进中医药优质资源的创新与推广

中医药各个学科在其发展历程中，从未停止过从其他学科领域吸收新的知识和方法，使得中医药学在交叉学科建设方面不断取得新的成果，进而促进了自身知识体系的持续完善和不断发展。

曹炜团队当前主要的在研课题包括三个方面：一是中医对类风湿关节炎减毒增效的作用；二是中医治疗痛风的研究，针对痛风前期高尿酸血症的用药，以及痛风急性发作期、慢性期的用药研究；三是产后风湿的中医治疗。

据悉，曹炜团队牵头、联合全国16 家医疗机构的国家重点研发计划项目“中医对类风湿关节炎减毒增效的作用”，历时3 年已经成功结题。该项目共产出三项成果。一是研发出类风湿关节炎的治疗方剂，并应用于临床；二是形成类风湿关节炎中医诊疗指南和专家共识，推动中医诊疗专业化和标准化，提高诊疗水平和技能；三是基于人工智能技术开发类风湿关节炎辅助诊疗决策系统。该系统面向基层医生，尤其是全科医生，用于类风湿关节炎的辅助诊断和治疗。

曹炜表示：“围绕中医理论探讨生物学、大数据、人工智能等多学科前沿技术的介入，并通过新技术手段创新中医诊疗模式对中医健康状态辨识评估、疾病风险的预测、健康干预和治未病环节的了解和掌控，在提升中医能力和水平方面，大有裨益。”

曹炜说：“风湿免疫性疾病的诊断需要依赖非常专业的检验才能得出恰当的治疗方案。但是全国风湿免疫性疾病的治疗水平很不平衡，不少基层医院的检验水平至今仍然比较落后，高水平的风湿免疫科多集中在大城市的大医院，而患者需求最多的基层医院反而资源有限，专业人才匮乏。针对这一真实现状，我们研制开发的类风湿关节炎辅助诊疗决策系统将内置一系列治疗类风湿关节炎的中医药组方，医生输入患者的检验结果、舌、脉等信息后，系统将据此提供诊断结果和参考方剂，从诊前到诊中到诊后为医生提供连续的支持。类风湿关节炎辅助诊疗决策系统能够帮助基层医生建立同质化、标准化的医疗路径，避免一些对于风湿病的误诊和漏诊，同时帮助他们进行科学的转诊，有助于提高基层医疗服务质量，更好地推进落实分级诊疗政策，缓解医疗资源配置不均的现状，实现良好的社会效益和经济效益。”

通过将中医药原创思维与现代科技融合，促进中医药优质资源的传承创新发展，充分发挥其防病治病的独特优势和作用，同时普惠更广大的人群，为建设健康社会注入医药创新活力。

院内制剂区域内互联互通前景广阔

中医院的院内制剂是中医药特色的体现，也是中医新药创制的基础。医院制剂最大的特点就是只能在医疗机构内流通。

在曹炜看来，每家中医院都有压舱底的优质方剂，它们凝结着老一辈中医专家的智慧，是经过多年临床经验总结出来的经典名药，疗效确切、安全性好，百姓对它们有着强烈的需求。作为一种补充治疗方式，与药品企业生产、上市的药品相比，具有处方灵活、研制周期短、批量较小、可满足不同需要等优点。很多优质方剂对于体现中医的地域特色、医院特色和专科特色、推动中医药的继承和创新具有重要意义。曹炜说：“像我院的宣痹洗剂，是活血通络、治疗关节肿痛的良方，还有治疗糖尿病肾病的芪黄益肾颗粒，深受患者的信赖与支持。然而由于使用限制，多局限于本院内使用，无法普惠到更多的患者，社会效益和经济效益没有得到充分实现。”

优质方剂的转化通路一般有三种。第一，优质方剂转化为医院制剂，相对容易，时间短，费用低。第二，医院制剂的院外使用调剂，实现院间互联互通，提高院内制剂的可及范围。第三，院内制剂转化为中药新药，难度最高，时间长，费用通常高达数千万。由于现在有很多客观因素的制约，每年审批上市的中药新药屈指可数。

显然，根据我国的实际情况，优质方剂的转化按照上述中的前两条通路更具可行性。实际上，近来由国家药监部门牵头陆续出台了完善医疗机构中药制剂调剂使用的支持政策，鼓励院内制剂走出“院门”。不少省市已在探索和尝试打通区域内医疗机构制剂流通渠道。2022 年9 月北京市出台了《北京市药品监督管理局关于进一步规范医疗机构制剂调剂使用管理工作的通知》，旨在支持和促进北京市区域内院内制剂的流通。

曹炜表示：“院内制剂因为种种原因很难转化成新药上市流通，而院内制剂的互联互通为它们打开了出口，相当于优质方剂另一种形式的成果转化。北京市鼓励院内制剂走出院门，实现优质院内制剂的区域内共享和互联互通，更好发挥中医药的‘简、便、廉、验’作用，我们对此抱有很大的期待。”

曹炜认为：“现在院内制剂的研发已经成为公立医院绩效考核的主要指标之一。推动院内制剂的研发转化，院方作为管理者要做好三项工作：放、管、服。”

正所谓“核心强管控，外围放管服”。曹炜表示，院内制剂的研发是职务发明，医院承担双重角色。一方面，医院作为服务者，要成为临床科研人员的强大支撑，为他们站台，提供强大背书，做好各个环节的服务。另一方面，医院作为管理者，要充分履行管理职责，厘清项目的责权利关系，首先保证方剂的真实性、安全性和有效性，确保成果转化后惠及百姓。

曹炜进一步表示，“放”：利用好国家政策，切实把科研经费下放到基层，解除不适合科研创新的管制，进一步激发临床科研人员的活力和创造力，鼓励他们研发出更多优质的制剂。“管”：创新监管，促进公平竞争，合理分配收益。方剂转化为医院制剂和创新中药不会一蹴而就，这其中包含了重点项目筛选、立项审批、临床研究、工艺质量把控、成果转化等一系列环节，医院管理者应当立足全院，全面统筹安排。当前，我院将重点推进需求强烈、受众最广的方剂，今年我们从全院上报的近百个方剂中筛选出20 个优质方剂立项，每个项目配备80 万元的启动资金。2023 年11 月，院党委会通过了《科研成果转让奖励办法》，就科研经费的分配使用，以及成果转让等作了详细规定。“服”：医院为科研人员提供一系列服务支持，营造持续向好的科研氛围，在与中药企业的合作过程中提供支持，助力院内制剂的研发与转化。

为促进院内制剂的互联互通，为更多患者提供健康服务，一些省市已着手探索和尝试打通区域内医疗机构制剂流通渠道，以解决院内制剂的使用困境。然而，在实际操作执行过程中，遇到了许多难点，各职能部门之间的协同合作并不理想。因此，真正推动医疗机构制剂的流通仍需多方共同努力。

曹炜说，“推进医疗机构院内制剂区域内互联互通，应当由政府主导搭建协同交流平台，建立联动协调机制，制定和出台调剂调配管理办法，简化审批流程，推动医疗机构中药制剂的区域性流通使用。”

曹炜最后表示：“我院在推动院内制剂的发展方面做了很多有益的尝试，已推出多项措施，并积极借鉴外院优秀经验，希望能够形成比较成熟的转化模式，加快院内制剂的成果转化，推动中药院内制剂跨区域共享使用。推动院内制剂不仅能够调动临床医生的积极性，产出一批优质方剂，同时也能够调动中药民族企业的积极性，促进中药新药转化，最终目的是使中医药惠及广大的普通百姓，为百姓健康服务。”

专家简介

曹炜，主任医师，博士生导师，教授。“首都中青年名中医”，“中国中医科学院望京名医”，第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医风湿病临床工作近30 年，以类风湿关节炎、产后风湿、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等疾病的中医药防治见长，重视运用中西医理论优势诊治风湿免疫系统疑难病症。主持国家重点研发计划、国家科技支撑计划、国家自然科学基金、北京市自然科学基金、首都卫生发展科研专项等国家级、省部级课题20 余项。近10 年发表核心期刊论文、SCI 论文100 余篇，主编、参编学术著作12 部。2007 年获中华中医药科技进步二等奖；2012 年获中国中医科学院科技进步二、三等奖；2012 年、2019 年均获中华中医药学会科学技术奖一等奖。2021 年获评“首都最美巾帼奋斗者”。兼任中国中医药信息学会免疫分会会长、中华中医药学会风湿病分会常务委员、中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会常务委员等。