健脾疏肝方颗粒治疗肝郁脾虚型非酒精性脂肪性肝病临床效果及对肠道菌群的影响

施晓军 侯秀娟 李军祥 章 妍 姚玉璞 谢春娥 王允亮

1.北京中医药大学东方医院风湿病科，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科，北京 100078

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver dis ease，NAFLD）是目前慢性肝病的主要病因之一。NAFLD发病率逐年上升，全球总患病率约为32.4%[1]，一旦进展到非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），将显著提高肝硬化、肝衰竭和肝癌的风险[2-4]。目前NAFLD 发病机制仍未完全阐明，西医缺乏特效治疗药[5]。中医药对NAFLD 的治疗在改善临床症状及肝功能方面具有一定优势，其作用可能与肠道菌群有关[6-7]。健脾疏肝方是临床治疗NAFLD/NASH 的效验方，已获专利授权（ZL201110042447.1）。本研究通过双盲、双模拟、随机对照方法，观察健脾疏肝方治疗肝郁脾虚型NAFLD 临床效果，以期为本方临床应用提供更多证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年12 月至2021 年12 月来自北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科门诊NAFLD 受试者40 例，随机分为中药组与西药组各20 例。中药组男15 例，女5 例；年龄（43.75±8.14）岁，西药组男15 例，女5例；年龄（42.70±10.05）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经北京中医药大学东方医院医院伦理委员会批准（JDF-IRB-2019034903）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》[8]中NAFLD 诊断。中医诊断标准：参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》[9]及《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见》[10]拟定肝郁脾虚证。

主症：①胁肋胀满或疼痛；②倦怠乏力；③抑郁不舒；④腹痛欲泻。次症：①腹胀不适；②周身困重；③恶心欲吐；④食欲不振；⑤大便黏滞不爽；⑥时欲太息。舌脉：舌淡红，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细。证型确定：具备主症2 项（第1 项必备）加次症2 项，参考舌脉即可诊断。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准

①符合NAFLD 诊断；②符合肝郁脾虚证；③GPT升高（＜正常高线5 倍）＞6 个月；④18～65 岁；⑤试验前2 周内未接受同类药品及益生菌治疗；⑥自愿参加并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准

①伴主要脏器严重病变或精神疾病；②孕妇及哺乳期妇女；③对本研究药物已知成分及辅料过敏。

1.4 脱落标准

①自行退出；②失访。

1.5 剔除标准

①未曾使用研究用药；②试验期间，使用保肝降酶药或微生态制剂等。

1.6 研究设计

本研究使用双盲、双模拟、随机对照方法，采用随机数字表法，将受试者随机分配至中药组和西药组。

1.7 治疗方案

中药组：健脾疏肝方颗粒（华润三九医药股份有限公司，批号：1910003，规格：8.4 g/袋），2 次/d，1 袋/次，温水冲服；多烯磷脂酰胆碱胶囊模拟剂（浙江广聚缘生物科技有限公司，批号：20 170002；规格：24粒/板），3 次/d，2 粒/次，口服。

西药组：健脾疏肝方颗粒模拟剂（华润三九医药股份有限公司，批号：1 911005；规格：8 g/袋），2 次/d，1袋/次，温水冲服；多烯磷脂酰胆碱胶囊[赛诺菲（北京）制药有限公司，批号：9BJD266，规格：228 mg/粒]，3次/d，2 粒/次，口服。

健脾疏肝方组成：炒白术、茯苓、泽泻、白芥子、绞股蓝、决明子、丹参、郁金、生山楂。治疗12 周，统一进行饮食、运动教育。

1.8 观察指标及疗效判定标准

1.8.1 疗效评价指标

①血清谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）：使用全自动生化分析仪检测血清GPT 水平。②中医证候评分：所有症状分为无、轻、中、重4级，主症分别记0、2、4、6 分，次症分别记0、1、2、3 分；舌脉不记分[9]。③肝脏脂肪含量：使用Fibroscan 检测CAP。④肝脏B 超有效率：与基线比较，判定脂肪肝程度。痊愈：肝脏恢复正常，B 超显示无脂肪肝；显效：减少2个级别；有效：减少1 个级别；无效：无改善或加重[10]。

1.8.2 肠道菌群分析

使用粪便提取试剂盒提取菌群DNA，进行PCR扩增、纯化、定量后，构建文库。基于NovaSeq 平台对文库进行测序后分析菌群多样性及组成。

1.8.3 安全性评价

血、尿、便常规，肾功能和心电图。

1.9 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（Q）]表示，采用Mann-Whitney U 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

随访中因失访脱落3 例，因自行服用保肝中药剔除1 例，最终受试者36 例。其中，中药组19 例，西药组17例。

2.1 两组治疗前后GPT 比较

治疗前，两组GPT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组GPT 低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组组间GPT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后GPT 比较[U/L，M（Q）]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组中医证候积分低于治疗前，且中药组低于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较[分，M（Q）]

2.3 两组治疗前后CAP 值比较

治疗前，两组CAP 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，中药组CAP 值低于治疗前，且中药组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后CAP 值比较（±s）

表3 两组治疗前后CAP 值比较（±s）

注CAP：FibroScan 受控衰减参数。

2.4 两组肝脏B 超有效情况比较

治疗后，两组肝脏B 超有效情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组肝脏B 超有效情况比较（例）

2.5 肠道菌群变化

2.5.1 Alpha 多样性分析

治疗后，Observed species、Shannon、Chao、Ace 水平高于治疗前，Coverage 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后，Simpson 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

图1 Alpha 多样性指数比较

2.5.2 物种组成分析

2.5.2.1 门水平在门水平，中药治疗前后主要由厚壁菌门、变形菌门、拟杆菌门和放线菌门组成。治疗前，其丰度依次为48.5%、18.2%、16.0%和4.4%；治疗后，其丰度依次为54.9%、3.9%、32.7%和4.0%。

2.5.2.2 属水平在属水平，中药治疗前后主要由拟杆菌属、栖粪杆菌属、布劳特菌属和普雷沃菌属组成。治疗前，其丰度依次为10.7%、9.2%、6.3%和3.0%；治疗后，其丰度依次为19.5%、12.3%、6.5%和8.6%。见图2。

图2 属水平相对丰度柱形图

2.6 安全性评价

治疗前后，所有受试者血、尿、便常规，肾功能、心电图均在正常值范围。治疗期间，西药组有1 例患者出现腹泻，持续约1 周，后自行缓解。

3 讨论

NAFLD 属于中医“积聚、胁痛、肝胀、肝癖（痞）”等范畴。李军祥教授结合多年临床经验和历代医家论述，认为本病早期以肝郁脾虚为重，中后期以痰湿瘀热等标实为先[11]。针对此病机，李教授创制了以健脾疏肝为主，兼顾化痰活血祛湿的健脾疏肝方。方用绞股蓝健脾益气化湿，郁金疏肝，白术、茯苓及泽泻健脾祛湿，草决明清肝化浊，丹参、山楂活血降浊，白芥子温化痰湿，全方配伍，共奏健脾疏肝、清热化湿、祛痰化瘀之功。现代药理学研究表明，以上诸药可能参与调节肝脏氧化应激、改善糖脂代谢水平等多种机制治疗本病[12-16]。

本研究结果显示，健脾疏肝方颗粒与多烯磷脂酰胆碱胶囊均具有良好的保肝降酶作用，这与团队前期的基础研究结果一致[17-18]。在减少肝脂肪含量和改善临床证候方面，健脾疏肝方较多烯磷脂酰胆碱胶囊临床优势更加明显。遗憾的是，两组在肝脏B 超改善上都没有达到预期的效果，该结果与其他研究不符，推测可能与本研究治疗时间短、受试者数量较少有关[19-20]。

菌群紊乱可能是NASH 发生的机制之一[21-22]。诸多中药可能通过调节肠道菌群紊乱，实现治疗NAFLD 的目的[23-24]。健脾疏肝方治疗后，受试者肠道菌群多样性和丰富度得到改善，拟杆菌属和普雷沃菌属丰度增加最为明显。两菌可利用膳食纤维产生丙酸盐，进入肝脏后，可改变代谢过程以降低肝脏脂质含量[25]。这可能是健脾疏肝方的作用机制之一。

综上所述，本研究初步证明健脾疏肝方能有效降低NAFLD 患者GPT 及肝脏肝脂肪含量，改善胁肋胀痛、乏力等症状，其作用机制可能与调节肠道菌群组成有关。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。