前哨淋巴结活检联合保乳术治疗早期乳腺癌的效果观察

冯影　刘震　白浩天

【摘要】 目的：探討早期乳腺癌患者在经前哨淋巴结活检联合保乳术治疗后的效果。方法：选取2015年4月—2020年6月徐州医科大学附属徐州市立医院收治的102例早期乳腺癌患者作为研究对象，随机分为对照组和联合组，每组51例。对照组仅接受保乳术治疗，联合组接受前哨淋巴结活检和保乳术联合治疗，比较两组患者在手术指标、复发率、并发症发生率、乳房美容效果和创伤后应激障碍自评量表（PTSD checklist-civilian version，PCL-C）评分。结果：联合组总出血量、总引流量和住院时间均优于对照组（P<0.05）；联合组术后1、3年复发率与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；联合组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）；联合组乳房美容效果优良率高于对照组（P<0.05）；术后2周，联合组PCL-C评分明显低于对照组（P<0.05）。结论：前哨淋巴结活检联合保乳术在早期乳腺癌治疗中取得良好效果，可明显降低癌症复发率和并发症发生率，乳房美容效果好，患者心理受癌症影响更小，社会认同和接受度更高。

【关键词】 乳腺癌 前哨淋巴结活检 保乳术 乳房美容效果 应激障碍

Observation on the Effect of Sentinel Lymph Node Biopsy Combined with Breast Conserving Surgery in the Treatment of Early Breast Cancer/FENG Ying， LIU Zhen， BAI Haotian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of sentinel lymph node biopsy combined with breast conserving surgery in patients with early breast cancer. Method： A total of 102 patients with early breast cancer admitted to Xuzhou Municipal Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University from April 2015 to June 2020 were selected， they were randomly divided into control group and combined group， with 51 cases in each group. The control group was only treated with breast conserving surgery， and the combined group was treated with sentinel lymph node biopsy and breast conserving surgery. The operation status， recurrence rate， complication rate， breast cosmetic effect and PTSD checklist-civilian version （PCL-C） score were compared between the two groups. Result： The total bleeding volume， total drainage volume and hospitalization time of the combined group were better than those of the control group （P<0.05）. 1 year and 3 years after surgery， there were no significant differences in recurrence rates between the combined group and the control group （P>0.05）. The complication rate of the combined group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of breast cosmetic effect in the combined group was higher than that in the control group （P<0.05）. Two weeks after surgery， the PCL-C score of the combined group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Sentinel lymph node biopsy combined with breast conserving surgery has achieved good results in the treatment of stage early breast cancer， it can significantly reduce the recurrence rate of cancer and the incidence of complications， the breast cosmetic effect is good， the patient's psychology is less affected by cancer， and the social identity and acceptance are higher.

[Key words] Breast cancer Sentinel lymph node biopsy Breast conserving surgery Breast cosmetic effect Stress disorder

Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌，即早期乳腺癌，随着健康观念提升和筛查手段的进步使得检出率逐渐提升，在早期及时进行治疗对患者的生存期和生活质量起到决定性作用[1]。传统的乳腺癌治疗方法通常涉及乳房切除术和淋巴结清扫，这种治疗手段会给患者带来身体创伤和乳房形态的明显改变，严重影响患者的身体形象和自我认同[2]。除此之外，仅依靠乳房切除术，难以彻底切除所有癌细胞，会增加癌症复发风险[3]。乳腺癌患者往往还会经历高度的应激反应，包括对癌症的恐惧、对治疗效果的不确定性及对身形改变的担忧。患者因此会导致焦虑、抑郁，甚至发生创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD），并对患者的康复产生长期的不良影响[4]。前哨淋巴结活检作为一种腋窝微创外科术式，可以避免不必要的腋窝淋巴结清扫。保乳术能够较好地保留患者的乳房，现已广泛应用于乳腺癌的治疗[5]。前哨淋巴结活检与保乳术联合应用在乳腺癌治疗中已被证明有确切效果，但是关于早期乳腺癌患者术后疗效及心理健康仍鲜有报道。本研究旨在分析前哨淋巴结活检与保乳术联合治疗的美容效果，以及联合治疗方法对患者应激障碍的影响，为乳腺癌患者的全方位康复提供新的思考角度。

1 资料与方法

1.1 一般資料

前瞻性选取2015年4月—2020年6月徐州医科大学附属徐州市立医院收治的102例乳腺癌患者作为研究对象，（1）纳入标准：①符合文献[6]《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》中早期乳腺癌诊断标准；②通过病理活检或细胞学检查确诊为乳腺癌；③在纳入研究之前未接受任何形式的乳腺癌治疗；④乳腺癌没有远处转移。（2）排除标准：①存在严重心血管疾病；②孕妇或哺乳期妇女；③存在明显精神疾病或认知功能障碍；④不按照研究方案进行治疗或随访；⑤过去的5年内曾治疗过其他恶性肿瘤。随机将患者分为对照组和联合组，每组51例。患者知情并自愿参与研究。本研究经徐州医科大学附属徐州市立医院医学伦理委员会批准（XY2015-JS005-03）。

1.2 方法

对照组使用保乳术治疗：首先使用乳腺超声测定病灶的位置、大小或范围，内后方回声、钙化及周围组织等结构的变化等。确定瘤块位置后，以瘤块为中心，选择恰当的切口，切除肿瘤及其周边1～2 cm的正常腺体组织；调整患者的体位为仰卧位，于腋窝下方做一个凹面向上的弧形切口，对上到腋静脉，内至胸小肌深面，外达背阔肌前缘的范围行淋巴结清扫。联合组使用前淋巴结活检结合保乳术治疗：首先向乳头乳晕皮下和外上象限皮下分别注入1～2 mL的1%亚甲蓝，然后进行10 min的局部按摩。在腋毛区的下边缘做一个约5 cm的切口，切开皮肤及下层组织，追踪呈蓝色的淋巴管，沿此淋巴管在胸大肌外缘定位到呈蓝色的淋巴结，通过最小化的切口切除所标记的前哨淋巴结，并迅速送检，利用冰冻切片技术对其进行评估；根据前哨淋巴结活检的结果，如结果呈阳性则行腋窝淋巴结清扫。保乳术方法与对照组相同。两组患者术后均进行辅助放疗，根据病理及免疫组化结果进行化疗、内分泌治疗等。

1.3 观察指标与评价标准

（1）手术指标：包括总出血量、总引流量、手术时间、住院时间。（2）复发率和并发症发生率统计：通过乳腺超声定期检测，随访观察1、3年复发率和记录患者并发症（皮下出血、上肢水肿、感染、皮下组织坏死）发生情况。患者观察到肿瘤局部复发、区域淋巴结转移及远处转移，并经影像学和病理性检查证实后计入复发率[7]。（3）乳房美容效果评价标准：采用Harris提出的四等分类法为评定标准，外观正常，双乳对称为优；两侧乳头水平高度基本一致，外形与对侧无明显差异为良；双乳对称，外形基本正常或略小于对侧，两侧乳头水平高度相差3 cm为一般；双乳明显不对称，两侧乳头水平高度相差>3 cm，外形较对侧明显缩小为差[8]。优良=优+良。（4）PTSD评估：在术前和术后2周通过创伤后应激障碍自评量表（PTSD checklist-civilian version，PCL-C）对患者的PTSD进行评估。PCL-C包含麻木回避、重新体验、警觉性敏感三大维度，总共17个条目，最高得分为85分。当得分超过17分时，提示患者可能存在PTSD症状，而得分越高意味着手术后的PTSD症状越严重[9]。

1.4 统计学处理

本研究应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析处理。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组，平均年龄（45.12±6.78）岁；浸润性导管癌41例，其他10例；乳腺癌分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期21例；肿瘤平均直径（2.52±0.61）cm；上外象限病变21例；学历：高中及以上30例，初中及以下21例。联合组，平均年龄（44.89±6.65）岁；浸润性导管癌42例，其他9例；乳腺癌分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期23例；肿瘤平均直径（2.46±0.59）cm；上外象限病变20例；学历：高中及以上29例，初中及以下22例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较

联合组总出血量、总引流量均少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组复发率和并发症发生率比较

联合组术后1、3年复发率与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；联合组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组乳房美容效果比较

联合组乳房美容效果优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组PCL-C评分比较

术前，联合组PCL-C评分与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后2周，两组PCL-C评分均较术前升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后2周，联合组PCL-C评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤之一，近年来该病发病率呈逐年上升趋势，在我国女性群体癌症发病率中，乳腺癌位居第一位[10]。既往临床上主要以手术切除肿瘤的方式治疗该病，旨在彻底切除肿瘤并减少复发和转移的风险。乳房作为第二性征，除了作为生理器官，还与女性的身份、母性和女性魅力紧密相连，面对乳腺癌和手术带来的身体改变，患者可能会经历心理上的挣扎和不安[11]。有研究表明，当乳腺癌患者经历癌症确诊、手术、癌症治疗及机体外形改变等重大应激性事件的冲击后，容易出现PTSD，使得患者在诊疗过程中出现难以消退的害怕和恐惧情绪，进而影响治疗效果[12]。保乳术作为早期乳腺癌标准手术方式之一，目的是在确保肿瘤彻底切除的前提下，最大限度地保留乳房的形态和功能[13]。通过个体化的治疗策略，结合放疗、化疗等其他治疗手段，保乳术已经为大部分早期乳腺癌患者带来了积极的治疗效果。淋巴结作为癌细胞的潜在转移站点，使得肿瘤细胞易于通过淋巴系统侵入和扩散。如果早期发现癌细胞转移，在某些情况下可以切除原发肿瘤和最近的局部淋巴结，从而根除恶性肿瘤[14]。前哨淋巴结活检是近年来乳腺癌手术中的一大创新，其主要目的是为了避免不必要的腋窝淋巴结清扫，从而降低术后并发症的风险[15]。通过对前哨淋巴结的活检，可以预测腋窝淋巴结是否受累，从而指导治疗决策。

本研究中，联合组的手术指标均优于对照组（P<0.05）。联合组在手术治疗方面展现出更明显的优势，反映了手术的创伤更小，对患者的恢复及术后生活质量的提高具有积极意义。乳腺癌在术后1、3年的复发率与对照组相比并没有显著差异，这与曹波等[16]对比乳腺癌根治术与保乳术对患者治疗效果相近。这提示联合治疗短期手术效果优于对照组，因为早期的治疗成功主要侧重于缓解症状和改善手术过程，而不一定影响潜在的微小癌细胞残留或术后的辅助治疗效果。这也暗示了在乳腺癌的治疗中，单纯的短期治疗效果并不能完全代表长期的生存益处。与对照组相比，联合组的并发症发生率显著低（P<0.05）。这与荚从正等[17]的研究结果一致。由于常规腋下淋巴结清扫可能损伤患者肩关节处的肌肉、神经等组织，破坏了免疫防御屏障，乳腺癌术后容易出现淋巴水肿、手臂功能障碍和疼痛等并发症，不仅会影响患者的恢复和生活质量，还可能导致其他医疗问题和治疗中断。联合组并发症的发生率显著降低，这可能是前哨淋巴活检的替代保留了区域淋巴结，减少了对健康组织的损伤。乳腺癌治疗的另一个重要方面是保留和恢复乳房的美观性。联合组的乳房美容效果优良率明显高于对照组（P<0.05）。说明联合组治疗策略能够最大限度地保持患者身体的完整，维持乳房的术后美观[18]。提高乳房美容效果优良率可能有助于提高患者的生活质量和自我评价，重建自信心和积极的人生观。超过三分之一的乳腺癌患者存在持续或恶化的PTSD症状，有必要通过诊断和治疗来减轻这种慢性心理健康带来的负面影响[19]。PCL-C是评估患者术后应激障碍的一项指标，經过保乳术治疗后，联合组PCL-C评分显著低于对照组（P<0.05）。该结果与时雪亮等[20]对患者术后PTSD评分结果相近，说明联合组的治疗手段对于减少患者的应激反应和心理创伤的效果更好，患者在心理调适上可能表现更佳，与之相关的应激反应更为轻微。

综上所述，联合治疗策略在早期乳腺癌的治疗中显现其综合优势。不仅在临床疗效和美容效果上表现出色，而且在并发症控制和患者的心理健康方面上具有潜在价值。

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