血管内超声在复杂高危患者冠脉介入诊疗中的临床价值研究

许卫　朱洪海　刘欣

【摘要】 目的：探討血管内超声（IVUS）在复杂高危患者冠脉介入诊疗中的临床价值。方法：回顾性收集广州市花都区人民医院2016年1月—2022年1月收治的285例行冠脉介入治疗的复杂高危患者的临床资料，依据患者检查方法分为冠状动脉造影（CAG）组（n=142）和IVUS组（n=143）。比较两组手术相关指标（病变血管成功开通率、完全血运重建率、手术时间）、支架置入情况（支架置入数量、支架直径、支架长度、扩张球囊直径）、手术相关并发症发生率、住院期间主要不良心血管事件（MACE）。并统计两组患者随访1年的Killip心功能分级、射血分数（EF）、再住院率、依从性、复查CAG情况、1年内因心血管疾病死亡率。结果：两组病变血管成功开通率、完全血运重建率、手术时间、支架置入数量、围手术期并发症、住院期间MACE发生情况、随访1年的复查CAG情况及1年内因心血管疾病死亡率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；IVUS组支架直径、支架长度均长于CAG组，扩张球囊直径、随访1年的再住院率均低于CAG组，且IVUS组随访1年的Killip心功能分级、EF、依从性均高于CAG组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：IVUS在复杂高危患者冠脉介入诊疗中对病变血管成功开通率、完全血运重建率可获得与CAG相似的诊疗效果，且对手术时间及围手术期并发症、MACE发生情况无明显影响，同时能够优化支架置入情况，改善患者远期心功能及再住院率。

【关键词】 血管内超声 复杂 高危 冠脉介入

Clinical Value Study of Intravascular Ultrasound in the Diagnosis and Treatment of Coronary Intervention in Complex and High-risk Patients/XU Wei， ZHU Honghai， LIU Xin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-059

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of intravascular ultrasound （IVUS） in the diagnosis and treatment of coronary intervention in complex and high-risk patients. Method： A retrospective collection of clinical data was conducted on 285 complex high-risk patients who underwent coronary intervention treatment admitted to Huadu District People's Hospital of Guangzhou from January 2016 to January 2022， they were divided into coronary angiography （CAG） group （n=142） and IVUS group （n=143） based on the patient examination method. The operation-related indicators （successful patency rate of diseased vessels， complete revascularization rate， operation time）， stent implantation （number of stent implantation， stent diameter， stent length， balloon diameter）， incidence of operation-related complications， and major adverse cardiovascular events （MACE） during hospitalization were compared between the two groups. And the Killip cardiac function grading， ejection fraction （EF）， readmission rate， compliance， review CAG status， and mortality rate due to cardiovascular disease within one year were calculated for two groups of patients who were followed up for 1 year. Result： There were no statistical significant differences in the successful patency rate of diseased vessels， complete revascularization rate， operation time， number of stents inserted， incidence of perioperative complications， MACE during hospitalization， review CAG at 1 year， and mortality rate due to cardiovascular disease within 1 year between the two groups （P>0.05）; the diameter and length of stent in the IVUS group were longer than those of the CAG group， while the diameter of the dilated balloon and the readmission rate at 1 year follow-up were lower than those of the CAG group， and the Killip cardiac function grade， EF， and compliance in the IVUS group were higher than those in the CAG group at 1 year follow-up， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： IVUS can achieve similar diagnostic and therapeutic effects as CAG in the successful patency rate of diseased vessels and complete revascularization rate in complex and high-risk patients with coronary intervention， and has no significant impact on operation time， incidence of perioperative complications and MACE. At the same time， it can optimize stent placement， improve long-term cardiac function， and readmission rate of patients.

[Key words] Intravascular ultrasound Complex High-risk Coronary intervention

复杂高危冠脉病变患者主要存在临床情况复杂、冠脉病变结构复杂、血流动力学异常等临床特征[1]。相关研究提出，对于复杂高危的冠脉病变患者行冠脉介入治疗可扩张狭窄的冠状动脉，改善血运重建，但由于冠脉的复杂性和高危性，在具体操作时需要更为精准的医学影像学指导[2]。冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）被认为是指导冠脉介入的“金标准”，但其仅显示被造影剂填充的管腔轮廓，且提供的二维影像信息无法准确诊断、评估冠状动脉病变，易低估病变范围[3]。因此，需寻求更为有效的医学影像学指导。近年来，腔内影像技术被证实能够弥补CAG的不足。血管内超声（intravascular unltrasound，IVUS）属于腔内超声技术，可完整展现心血管结构，呈现血管横切面及血管长轴切面图像，使临床医师更为精准的观察血管的狭窄程度，同时还可判断斑块性质，预测支架植入后再狭窄风险[4-5]。但目前临床诸多研究的結果尚未形成统一共识。鉴于此，本研究回顾性分析广州市花都区人民医院收治的285例行冠脉介入治疗的复杂高危患者临床资料，旨在探讨IVUS在复杂高危患者冠脉介入诊疗中的临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2016年1月—2022年1月收治的285行冠脉介入治疗的复杂高危患者临床资料，其中男216例，女69例；年龄35～88岁，平均（64.06±11.32）岁；不稳定型心绞痛133例，急性ST段抬高型心肌梗死45例，急性非ST段抬高型心肌梗死88例，心力衰竭12例，慢性心功能不全急性加重1例，心肌梗死后心绞痛5例，阵发性房性心动过速1例。（1）纳入标准：①冠脉病变解剖结构复杂，包括无保护的左主干病变、多支血管病变等；②左心室射血分数≤35%；③临床资料及随访结果完整。（2）排除标准：①合并先天性心脏疾病；②既往存在心脏手术病史；③合并恶性肿瘤；④合并免疫系统疾病；⑤肝肾功能衰竭。依据患者检查方法分为CAG组（n=142）和IVUS组（n=143）。本研究经广州市花都区人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 CAG组 使用深圳微创踪影医疗装备有限公司的Soul-Man型医用血管造影X射线机，以左侧或右侧桡动脉为入路进行穿刺，在穿刺口将7号动脉鞘管置入，注入5 000 U肝素钠（生产厂家：成都市海通药业有限公司，批准文号：国药准字H51021210，规格：2 mL∶1 000单位），然后实施冠脉造影及多体位观察，并记录造影图像。

1.2.2 IVUS组 使用深圳北芯生命科技股份有限公司的VH-60型IVUS诊断仪在冠脉左主干进行超声检查，在左主干内注入5 000 U肝素钠、0.2 mg硝酸甘油注射液（生产厂家：河南润弘制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20057216，规格：1 mL︰5 mg），将0.014英寸直径的导丝经6～8F导管通过左主干送达回旋支、前降支处，经导丝将超声导管送达病变位置远端，连接超声设备，详细观察病变处情况并获得360°血管横截面图像。通过自动回撤系统撤出超声导管，回撤速度为0.5 mm/s。回放所获得的相关图像资料，并测量相关参数，根据IVUS图像确定相关动脉，选择适宜的支架。

1.3 观察指标与评价标准

（1）手术相关指标：记录两组病变血管成功开通率、完全血运重建率、手术时间。（2）支架置入情况：收集两组支架置入数量、支架直径、支架长度、扩张球囊直径及支架置入满意情况。（3）并发症及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生情况：收集两组患者冠脉夹层、冠脉闭塞等手术相关并发症及住院期间非计划再次血运重建、致死性心血管病、非致死性心肌梗死或心源性猝死等MACE发生情况。（4）随访1年相关指标结果：收集两组患者随访1年相关指标结果，包括随访1年后的Killip心功能分级[6]、射血分数（ejection fraction，EF）、再住院率、依从性[采用自制治疗依从性量表（Cronbach'sα系数为0.85，重测效度为0.82）对两组患者治疗依从性进行评估，总分10分，8分以上为依从]、复查CAG情况、1年内因心血管疾病死亡率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件，计量资料采用（x±s）表示，组间用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用字²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标比较

两组病变血管成功开通率、完全血运重建率、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组手术相关并发症及住院期间MACE发生情况比较

两组围手术期并发症及MACE发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组支架置入情况及效果比较

两组支架置入数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；IVUS组支架直径大于CAG组、支架长度长于CAG组，扩张球囊直径小于CAG组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组随访1年相关指标结果比较

两组随访1年的复查CAG情况、因心血管疾病死亡率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；IVUS组killip心功能分级、EF、依从性、再住院率均优于CAG组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

冠脉介入治疗是临床常见血运重建方式，具有恢复快、创伤小、操作简单等优势，已成为严重冠脉病变患者的首选治疗方式，但在治疗前需要明确冠脉病变程度，以便于选择最佳支架进行置入，降低支架内再狭窄发生风险[7-8]。既往临床多采用CAG评估冠脉病变程度，但其无法观察血管壁结构，且易受造影影响，精准度不高[9]。因此，寻找更为精准的影像学检查对于复杂高危冠脉病变患者十分重要。

IVUS是将无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的一种血管腔内成像技术，相较于CAG能够更加直观地反映血管腔的变化特征、狭窄程度，也能准确评估斑块性质及识别易损斑块，从而指导制订治疗方案[10-11]。本研究结果显示，两组病变血管成功开通率、完全血运重建率、手术时间、围手术期并发症及围手术期MACE发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），蔡柳燕等[12]研究中也显示，IVUS指导下冠脉介入治疗在手术时间及手术成功率方面与常规造影相比较，差异均无统计学意义（P>0.05），本研究结果与之相似，表明IVUS技术在复杂高危患者冠脉介入治疗中对于病变血管成功开通率、完全血運重建率可获得与CAG相似结果，且对手术时间、围手术期并发症及MACE发生情况无明显影响。分析其原因，IVUS可通过心导管将微型化的超声换能器置入心血管腔内，并围绕血管周径进行360°扫描，进而获得血管横断面成像，有利于观察血管腔形态，同时可明确斑块部位，鉴别斑块性质，确定狭窄程度，进而为冠脉介入治疗术提供可靠依据[13-14]。因此，对于复杂高危患者应用IVUS指导的冠脉介入治疗能够更为精确的反映狭窄程度，明确斑块性质，可增加临床医师对病情的充分评估，进而能够获得良好的治疗效果。

本研究结果显示，IVUS组支架直径大于CAG组、支架长度长于CAG组，扩张球囊直径小于CAG组，而张苡榕等[15]研究中也显示，IVUS技术指导下的冠脉介入治疗中支架直径、支架长度、扩张球囊直径均显著升高，本研究结果与之相似，表明相比较CAG，IVUS在复杂高危患者冠脉介入治疗中可优化支架置入情况。分析其原因，IVUS可明确冠脉病变长度，测得管腔直径，进而为患者选择合适的支架大小，避免支架过大发生血管破裂、穿孔等风险，同时可选择与病灶长度相当的支架充分覆盖病灶[16]。此外，在IVUS指导下可提高支架置入的准确性，保证支架置入在合理位置，并能够确认支架膨胀完全，避免发生支架膨胀不全及支架贴壁不良，可明确支架扩张效果，增加血管腔的获益，有利于优化支架置入效果[17]。郑庆昆等[18]研究中也证实应用血管内超声技术可更准确判断管腔狭窄程度及斑块性质，并能够优化支架植入情况。

此外，本研究结果还显示，IVUS组随访1年的Killip心功能分级、EF、依从性均高于CAG组，且随访1年的再住院率低于CAG组，表明IVUS在复杂高危患者冠脉介入诊疗中可改善患者远期心功能及再住院率。分析其原因，IVUS可使临床医师对患者血管壁、血管内斑块的涉及范围、浸润深度及周围血运等情况进行准确评估，为冠脉介入治疗术中提供指导，进而降低手术操作风险，为患者取得良好预后奠定基础[19]。且相关研究表明，回声衰减斑块、回声透亮斑块与MACE增加相关[20]。而应用IVUS可根据斑块超声回声的强弱，对斑块性质进行准确分类，识别易损斑块，进而针对风险斑块提前做出对应措施，对减少不良事件的发生，改善患者心功能，降低患者再住院率具有重要意义。

综上所述，IVUS在复杂高危患者冠脉介入诊疗中对于病变血管成功开通率、完全血运重建率可获得与CAG相似的诊疗效果，且对手术时间及围手术期并发症、MACE发生情况无明显影响，同时能够优化支架置入情况，改善患者远期心功能及再住院率。但本研究仍存在一定局限性，由于IVUS检查费用昂贵，因而纳入样本量较少，且为回顾性分析，未来仍需加大样本量，深入探讨IVUS在复杂高危患者冠脉介入诊疗中的应用价值。

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