子宫颈旁阻滞联合丙泊酚与芬太尼用于宫腔镜手术的临床观察

贺晶

【摘要】 目的：觀察子宫颈旁阻滞（PCB）联合丙泊酚与芬太尼用于宫腔镜手术的效果及安全性。方法：选择120例拟于2022年2月—2023年6月在北京市延庆区妇幼保健院接受无插管全麻下宫腔镜手术的女性患者，按照随机数字表法分为子宫颈旁阻滞组（PCB组）和对照组（C组），各60例。其中PCB组的麻醉方案是在静脉应用丙泊酚与芬太尼的基础上，加用子宫颈旁利多卡因阻滞，C组的麻醉方案是仅静脉应用丙泊酚与芬太尼，不加用子宫颈旁利多卡因阻滞。观察两组患者在术前、子宫颈扩张及术毕即刻的平均动脉压（MAP）及心率（HR），术中不良事件如高血压、心动过速、心动过缓、体动及呼吸抑制等的发生率，术后麻醉苏醒时间，术后宫缩痛的发生率及疼痛程度，术者对麻醉效果的满意度评分及丙泊酚的总使用量。结果：所有患者均顺利完成手术。C组患者的MAP与HR在子宫扩张及术毕即刻均较PCB组高，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组患者的MAP与HR在基础值、子宫颈扩张、术毕即刻方面差异有统计学意义（P<0.05）。PCB组患者术中高血压、心动过速、体动及呼吸抑制的发生率均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。PCB组患者术后麻醉苏醒时间短于C组，术后宫缩痛发生率、术后VAS评分均低于C组，丙泊酚使用量少于C组，麻醉效果评分高于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：利多卡因子宫颈旁阻滞联合丙泊酚与芬太尼用于宫腔镜手术，具有术中及术后镇痛效果强、循环稳定好、呼吸抑制少、麻醉苏醒快的优势，是一种安全、有效的麻醉方法。

【关键词】 利多卡因 子宫颈旁阻滞 全身麻醉 宫腔镜手术

The Clinical Observation on Paracervical Block Combined with Propofol and Fentanyl in Anesthesia for Hysteroscopic Procedure/HE Jing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-019

[Abstract] Objective： To observe the efficacy and safety of paracervical block （PCB） combined with Propofol and Fentanyl in hysteroscopic surgery. Method： A total of 120 female patients who were scheduled to undergo hysteroscopic surgery without intubation under general anesthesia （GA） in Yanqing District Maternal and Child Health Hospital of Beijing from February 2022 to June 2023 were selected， according to random number table method， the patients were divided into paracervical block group （PCB group） and control group （C group）， with 60 cases each. Among them， the anesthesia regimen of PCB group was based on intravenous application of Propofol and Fentanyl， plus paracervical lidocaine block， while the anesthesia regimen of C group was only intravenous application of Propofol and Fentanyl， without paracervical lidocaine block. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of patients in the two groups were observed before surgery， after cervical dilation and immediately after surgery， the incidence of intraoperative adverse events such as hypertension， tachycardia， bradycardia， body movement and respiratory depression， the recovery time of anesthesia， the incidence and degree of uterine contraction pain after surgery， the satisfaction score of the operative and the total use of Propofol were observed between the two groups. Result： All patients successfully completed the operation. MAP and HR of patients in C group were higher than those in PCB group at cervical dilation and immediately after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; in C group， there were significant differences in MAP and HR in basic values， cervical dilation， and immediately after surgery （P<0.05）. The incidence of intraoperative hypertension， tachycardia， body movement and respiratory depression in PCB group were lower than those in C group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative anesthesia recovery time of PCB group was shorter than that of C group， the incidence of postoperative contraction pain and postoperative VAS score were lower than those of C group， the consumption of Propofol was lower than that of C group， and the anesthetic effect score was higher than that of C group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Lidocaine paracervical block combined with Propofol and Fentanyl for hysteroscopic surgery has the advantages of strong intraoperative and postoperative analgesia， good circulation stability， less respiratory depression， rapid anesthesia recovery， and is a safe and effective anesthesia method.

[Key words] Lidocaine Paracervical block General anesthesia Hysteroscopic procedure

开展宫腔镜手术是解决妇科疾病患者看病难、看病贵的有效途径，而麻醉方法的有效性及安全性是顺利实施这项工作的重要保障。丙泊酚具有起效快、苏醒迅速的特点[1]，将它与阿片类镇痛药物联合应用后，非常适合应用于宫腔镜手术[2]。针对北京市延庆区妇幼保健院宫腔镜手术的诊疗范围与操作特点，我们多采用基于丙泊酚与小剂量芬太尼的无插管全麻作为这类手术的主要麻醉方式。这种麻醉方式虽然避免了插管操作所导致的气道组织损伤及心脑血管应激反应，但由于术中镇痛不足而引起的患者意外体动却在一定程度上干扰了手术医生的操作。子宫颈旁阻滞是一种操作简单的局部麻醉方式，它对子宫相关性疼痛具有良好的镇痛作用[3]，是适用于宫内有创性操作的麻醉方式[4-6]。为了更好地协助手术医生进行宫腔镜操作，我们在原麻醉方案的基础上联合应用利多卡因子宫颈旁阻滞，并对其有效性及安全性进行观察，以便为今后的临床实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

拟于2022年2月—2023年6月在本院妇科接受宫腔镜手术的120例女性患者纳入此项研究。纳入标准：（1）符合子宫内膜增厚或息肉诊断标准并具有宫腔镜手术指征；（2）年龄30～60岁；（3）无局部麻醉药（脂类或酰胺类）过敏史；（4）美国麻醉医生协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）体重指数（body mass index，BMI）>30 kg/m2；（2）伴有呼吸睡眠暂停综合征或具有其他困难气道指征；（3）预计需要在经喉罩或气管导管机械通气全麻下完成的宫腔镜手术；（4）无法正常沟通与交流。按照随机数字表法将患者分为子宫颈旁阻滞组（PCB组，n=60）和对照组（C组，n=60）。本研究经北京市延庆区妇幼保健院医学伦理委员会批准。患者或者患者家属知情同意本研究。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h。进入手术室后，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。均在上肢建立静脉通路，5 min后记录平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2和呼吸频率（respiratory rate，RR）并将此时的数值作为患者的基础值。静脉输入乳酸钠林格注射液（生产厂家：广东大冢制药有限公司，批准文号：国药准字H12020009，规格：500 mL/瓶）250 mL后开始麻醉。PCB组：（1）面罩吸氧，3 L/min，首先静脉缓慢注射芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）0.1 mg，然后静脉推注丙泊酚乳状注射液（生产厂家：Fresenius Kabi Austria GmbH；Fresenius Kabi AB，批准文号：国药准字HJ20170305，规格：20 mL∶0.2 g）6～8 mL（1 mg/kg，最低剂量60 mg，最大剂量80 mg），随后持续恒速泵注丙泊酚，泵速20 mL/h，并依据患者自主呼吸时的胸廓幅度、频率、SpO2对泵速进行调节，最大泵速不超过30 mL/h。（2）实施子宫颈旁阻滞。对外阴、会阴及阴道内区域消毒后，在子宫颈外缘4点及8点方向并距子宫颈外口1 cm左右处，垂直刺入细长注射针，深度为1 cm左右，回抽无血后，缓慢注入利多卡因（生产厂家：山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H20223479，规格：5 mL∶0.1 g）与氯化钠注射液（生产厂家：华润双鹤药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11021490，规格：10 mL∶90 mg）的混合液5 mL，利多卡因的浓度是1%。穿刺注射时应避开子宫颈外缘3点及9点方向这些血管丰富区域。C组：面罩吸氧，3 L/min，首先静脉缓慢注射芬太尼0.1 mg，然后静脉推注1%丙泊酚6～8 mL（1 mg/kg，最低剂量60 mg，最大剂量80 mg），随后持续恒速泵注丙泊酚，泵速20 mL/h，并依据患者自主呼吸时的胸廓幅度、频率、SpO2对泵速进行调节，最大泵速不超过30 mL/h。两组患者均在睫毛反射消失后开始手术。术中出现以下状况之一如收缩压（SBP）>160 mmHg、HR>120次/min或体动时追加丙泊酚，每次不超过3 mL，直至可以继续手术。术中出现呼吸抑制时给予面罩人工輔助通气，保证围手术期的SpO2不低于95%。术中SBP<85 mmHg时，静脉推注盐酸麻黄碱注射液（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022412，规格：1 mL∶30 mg），每次10 mg。术中HR<50次/min时，静脉缓慢注射硫酸阿托品注射液（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020382，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 血流动力学 （1）记录子宫颈扩张及手术结束即刻时患者的MAP及HR；（2）记录围手术期的高血压（诊断标准：SBP>160 mmHg或超过基础值30%以上）、低血压（诊断标准：SBP<85 mmHg或低于基础值30%以上）、心动过速（诊断标准：HR>120次/min）、心动过缓（诊断标准：HR<50次/min）事件。

1.3.2 麻醉满意度 （1）记录术中体动事件（判定标准：上肢或下肢扭动、挪臀）；（2）记录需要面罩人工辅助通气的呼吸抑制事件（判定标准：SpO2≤90%或RR≤10次/min）；（3）记录手术后的麻醉苏醒时间（判定标准：从手术结束即刻至患者能遵指令睁眼、张口伸舌的时间）；（4）记录患者离开手术室即刻的疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）（判定标准：10分是最痛，0分是无痛，在0至10之间选择对应的数值代表疼痛程度）；（5）记录术者对麻醉效果的评分（判定标准：术中安静不动，不影响术者操作为优，记2分；术中四肢或臀部有活动但不影响操作为良，记1分；术中活动剧烈，必须中断操作为差，记0分）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学处理。对所有计量数据进行正态分布性检验（采用Kolmogorov-Smirnov法），其中正态分布性计量数据以（x±s）表示，非正态分布性计量资料以M（P25，P75）表示。计数资料数据采用事件的发生频次表示。正态分布性计量资料两组之间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析，非正态分布性计量资料两组之间比较采用秩和检验，计数资料两组之间比较采用字2检验。检验水准为0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

两组患者在年龄、身高、体重、体重指数（BMI）、ASA分级方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者手术时间比较

所有患者均顺利完成手术。PCB组手术时间为（25.2±6.3）min，C组为（26.1±5.9）min，两组比较差异无统计学意义（t=0.822，P=0.413）。

2.3 两组患者的血流动力学比较

两组患者的MAP与HR在基础值方面差异均无统计学意义（P>0.05）；C组患者的MAP与HR在子宫颈扩张及术毕即刻均较PCB组升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；PCB组患者在基础值、子宫颈扩张、术毕即刻的MAP与HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；C组患者的MAP与HR在基础值、子宫颈扩张、术毕即刻方面差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者术中不良事件发生情况比较

PCB组患者在术中高血压、心动过速、体动、呼吸抑制的发生率均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者在术中低血压及心动过缓方面差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组患者的麻醉满意指标比较

PCB组患者术后麻醉苏醒时间短于C组，术后宫缩痛发生率、术后VAS评分均低于C组，丙泊酚使用量少于C组，麻醉效果评分高于C组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

宫腔镜手术是一种经女性自然腔道的微创手术，由于操作过程中的有创性刺激会使大部分患者产生较强的不适感，因此，除少数简单宫腔镜操作不需任何麻醉外[7]，绝大多数宫腔镜手术需要辅以局麻、椎管内麻醉、镇静或全麻[8-11]。本院麻醉科针对宫腔镜手术的麻醉方案主要是以无插管全麻为主，这种麻醉方式不仅能够避免插管引起的损伤及呼吸道感染等并发症，还能够消除插管全麻使用肌松剂所带来的术中及术后隐患[12-14]。但是为了保留患者的自主呼吸，麻醉医生不得不控制丙泊酚与芬太尼的使用剂量，这使得部分患者术中会因为镇痛不足而产生无意识体动，有时会干扰术者正在进行的操作。虽然有时麻醉医生会通过增大丙泊酚与芬太尼的剂量去避免体动，换言之，就是依靠“牺牲”患者自主呼吸的方式去换取术中的镇痛效果，然后再用面罩人工通气去弥补患者的通气不足，但这种方式对于那些伴有面罩通气困难的患者极具风险性[15]。在本次研究中，我们发现，在使用丙泊酚及芬太尼实施无插管全麻的基础上，联合应用利多卡因子宫颈旁阻滞，不仅减少了患者术中意外体动事件（PCB组：5.0%，C组：36.7%），而且降低了术中呼吸抑制的发生率（PCB组：10.0%，C组：41.7%），减少了使用面罩人工通气的概率。此外，通过对手术强刺激时点（如子宫颈扩张）血流动力学指标的观察，我们发現，C组的MAP及HR在强刺激性操作时均明显高于PCB组，整个术中C组的高血压及心动过速不良事件也均显著高于PCB组，而且C组中的血流动力学指标在术中不同时间点存在显著性变化，这也说明在原全麻方案基础上加用利多卡因子宫颈旁阻滞，能有效地抑制术中刺激引起的不适，维持术中血流动力学稳定，方便术者进行宫腔镜操作。

宫腔镜手术虽然是一种微创操作，但部分患者仍会出现术后宫缩痛[16]。作为一种可延伸至术后较长时间的麻醉镇痛方式，神经阻滞技术在术后镇痛领域尤其是需要患者在术后迅速恢复时应用广泛[17-19]，这符合应在术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案中充分应用多模式镇痛（multimodal analgesia，MA）的医学理念[20-22]。本次研究中，PCB组术后宫缩痛发生率低于C组，说明本次研究中利多卡因子宫颈旁阻滞对术后宫缩痛有一定的抑制作用。

丙泊酚自身并无镇痛作用，使用它去处理术中因镇痛不足而导致的体动、高血压及心动过速，效果不佳，而且随着丙泊酚剂量的增加还会出现呼吸抑制和低血压。利多卡因子宫颈旁阻滞增加了术中镇痛效果，不仅能够减少术中体动对手术医生操作的干扰，而且还能够减少丙泊酚的使用量。在本研究中，术者对PCB组患者的麻醉效果评分较高[PCB组：2.00（2.00，2.00）分，C组：2.00（0.00，2.00）分]，而且PCB组患者丙泊酚总使用量显著低于C组，就说明了联合应用子宫颈旁阻滞的麻醉方案具有更好的镇痛效果。

本研究存在以下几个方面的局限性。首先，未对术后宫缩痛做一个更长时间的观察。在术毕初期，术中使用的阿片类药物（芬太尼）可能还存在残余镇痛作用，它们会在一定程度上削弱患者的宫缩痛，不足以充分展现利多卡因子宫颈旁阻滞的作用，如果再增加一些术后观察时间点，可能结果将会更具有说服力。本研究用于子宫颈旁阻滞的局部麻醉药是利多卡因，它的作用时限一般在2 h以内，今后可以考虑使用长效局部麻醉药罗哌卡因替代。此外，本研究子宫颈旁阻滞所用的利多卡因在剂量（浓度与容量）方面与其他研究有一定差异[4，6]，今后可以在研究方案中增加利多卡因不同浓度与药量的组别，以便对利多卡因子宫颈旁阻滞的效果做更深入的观察。其次，本研究缺乏对术中镇静程度进行判定的直接监测指标，而主要是通过观察血压、心率、体动及呼吸抑制的变化间接判定镇静深度，使得临床处置存在一定的滞后性。如果能够引入脑电双频指数对术中患者镇静程度进行监测，就能够及时纠正镇静不足或镇静过度[23]，减少按照“体重-剂量法”给予丙泊酚的误差性，从而有可能在研究中更准确地发现PCB组与C组在丙泊酚使用量上的差异。再次，本研究缺乏患者对麻醉满意度的评价，降低了证明利多卡因子宫颈旁阻滞优势性的力度。

綜上所述，利多卡因子宫颈旁阻滞联合丙泊酚与芬太尼用于宫腔镜手术，具有术中及术后镇痛效果强、循环稳定好、呼吸抑制少、麻醉苏醒快的优势，是一种安全、有效的麻醉方法。

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