两种不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对比

李强　张小斌　毛健　盛燕娟　李斌　赵俊

【摘要】 目的：探討腹腔镜下经胆囊管途径行胆总管探查取石术（LTCBDE）与腹腔镜下胆总管切开探查取石术（LCBDE）治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。方法：对2020年1月—2023年4月景德镇市第一人民医院诊治的100例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，并根据手术的不同分为两组，参照组（n=50）采用LCBDE进行治疗，观察组（n=50）采用LTCBDE进行治疗。比较两组术中与术后相关指标、生活质量及并发症发生情况。结果：两组胆总管结石数量、手术时间、胆总管结石最大直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量少于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组住院时间、引流管携带时间均短于参照组，疼痛评分及治疗费用均低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后3 d生活质量评分表（QOL）评分中的四个维度均高于术前，且观察组均高于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后并发症总发生率为3.45%，参照组为10.34%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：针对胆囊结石合并胆总管结石患者，采用LTCBDE进行治疗可减少其术中出血量，缩短住院时间及引流管携带时间，降低其术后疼痛及治疗费用，有利于患者术后康复，提高患者生活质量。

【关键词】 胆囊结石合并胆总管结石 腹腔镜下经胆囊管途径行胆总管探查取石术 腹腔镜下胆总管切开探查取石术 生活质量

Clinical Comparison of Two Different Operation Methods for Cholecystolithiasis Combined with Choledocholithiasis/LI Qiang， ZHANG Xiaobin， MAO Jian， SHENG Yanjuan， LI Bin， ZHAO Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-023

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effects of laparoscopic transcystic common bile duct exploration （LTCBDE） and laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE） in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis. Method： The clinical data of 100 patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis diagnosed and treated in the First People's Hospital of Jingdezhen from January 2020 to April 2023 were retrospectively analyzed， and were divided into two groups according to different operations， the reference group （n=50） was treated with LCBDE， and the observation group （n=50） was treated with LTCBDE. The intraoperative and postoperative indexes， quality of life and complications were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in the number of choledocholithiasis， operation time and maximum diameter of choledocholithiasis between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the reference group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospital stay and drainage tube carrying time in observation group were shorter than those in reference group， and the pain score and treatment cost were lower than those in reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the four dimensions of the quality of life rating scale （QOL） at 3 d after surgery were higher in both groups than those before surgery， and the observation group were higher than those of the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the total incidence of postoperative complications was 3.45% in the observation group and 10.34% in the reference group， with no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion： For patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis， LTCBDE treatment can reduce intraoperative blood loss， shorten hospital stay and drainage tube carrying time， reduce postoperative pain and treatment cost， which is conducive to postoperative rehabilitation and improve the quality of life of patients.

[Key words] Cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis LTCBDE LCBDE Quality of life

胆囊结石合并胆总管结石属于外科常见的一种胆道系统疾病，主要是由于长期胆汁淤积、胆囊壁肌肉层功能失调、胆汁中胆固醇、胆盐和胆色素等成分的失衡等因素所致[1]。患者的主要症状包括上腹部疼痛、恶心、呕吐、黄疸等，严重者还可能引起肝功能损害、胆管狭窄和胰腺炎等，给患者的健康造成严重的威胁[2]。目前，针对肝外胆管结石的治疗以手术为主，腹腔镜下胆总管切开探查取石术（LCBDE）是治疗本病的常用術式，实践中发现，LCBDE需切开胆总管，放置T管，破坏了胆总管的连续性与完整性，术后并发症风险较高[3]。近年来，腹腔镜下经胆囊管途径行胆总管探查取石术（LTCBDE）运用日益广泛，临床评价良好，但二者之间是否存在差异尚未清晰[4-5]。为了进一步明确其应用价值，提高患者获益，本次课题将对胆囊结石合并胆总管结石患者的资料进行回顾性分析，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2020年1月—2023年4月景德镇市第一人民医院诊治的100例胆囊合并胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，纳入标准：（1）术前所有研究对象经上腹部磁共振胰胆管成像（MRCP）及腹部超声等影像学检查并确诊为胆囊结石合并胆总管结石；（2）具备胆道探查及相应手术指征；（3）术前评估胆总管结石个数<10个。排除标准：（1）伴有心、肝、肾及其他恶性肿瘤；（2）患有精神类疾病或认知功能障碍；（3）患有凝血功能障碍；（4）患有语言功能障碍或无法正常语言沟通；（5）妊娠期或哺乳期妇女。按照手术不同将患者分为参照组（n=50）和观察组（n=50）。本研究经景德镇市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

参照组采用LCBDE进行治疗，使用四孔法。患者行气管插管并进行全麻，然后对其生命体征进行密切监测，以确保手术的安全性和有效性。在患者脐下行纵向切口1 cm，逐层切开腹腔，然后刺入套管针（Trocar），使用常规CO2气腹技术，将气腹压力稳定在12～14 mmHg。定位在患者上腹部剑突下偏右，右上腹胆囊体表投影的位置，在右侧腹部均取0.5～1 cm大小切口，然后将Trocar刺入。采用反向特伦德伦伯格（Trendelenberg）的姿势，便于术区的显露和施术者的操作。对患者行常规腹腔检查，完全显露出胆囊，解剖胆囊三角区，再显露出胆囊动脉及胆囊管，确定其行走方向，显露第一肝门、胆总管，明确胆总管确切部位，在确认胆囊管内无结石残留后，距胆总管0.5～1 cm处，用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，顺势切除胆囊，沿胆总管上部的前侧壁纵切1 cm，将胆道镜由胆管前侧壁切口置入胆总管，结合网篮，取尽结石，经胆总管切开处置入T管，从右下腹处戳孔并将其引出。

观察组采用LTCBDE进行治疗，具体方法如下。采用四孔法进行手术治疗，气管插管、全麻、体位及Trocar位置均与参照组相同，解剖胆囊三角，将胆囊管和胆囊动脉充分暴露，尽可能游离胆囊颈部至胆总管的交汇处，在胆囊管的远末端接近壶腹位置采用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，暂不切除胆囊，牵拉胆囊管，在胆囊管前壁1 cm处开一小口，使用分离钳扩张胆囊管，破坏螺旋瓣，直到胆汁流出，置入胆道镜探查胆总管及肝内胆管，配合使用取石网篮将结石取出后彻底冲洗胆管，确认清除完毕后移出胆道镜，用Hem-o-lok夹闭，切除胆囊。术后应用4-0缝线予以双层缝合切口，于小网膜孔处留置引流管。对于上述方法仍然难以成功进入胆道镜的患者，采用T行切口法，即在纵向切口处稍加入一条横向切口，进而扩大进镜口径，以适应手术操作的需要，对于胆囊管较细、较短或结石相对较大难以取出的患者，在胆囊管总管汇合处实施微切开处理，手术后，对胆总管汇合处进行间断缝合，以重建胆道的连续性。

1.3 观察指标与评价标准

（1）对比两组术中情况，包含手术时间、术中出血量、胆总管结石数量及最大直径。（2）对比两组术后情况，包含住院时间、引流管携带时间、疼痛评分及治疗费用，选取视觉模拟评分法（VAS）对患者术后疼痛程度进行评估，0分表示无疼痛，10分表示严重疼痛，分数越低表示疼痛感越轻。（3）对比两组生活质量。采用生活质量评分表（QOL）进行评价，表中共包含躯体、心理等四个维度，每个维度100分，分值与患者生活质量呈正相关性[6]。（4）对比两组术后并发症发生情况，包含胆管炎、胰腺炎、胆漏、结石残留、T管相关并发症及心脑肺并发症等。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 25.0进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用字²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

参照组中男21例，女29例；年龄30～68岁，平均（48.21±4.57）岁；胆总管直径0.7～2.1 cm，平均（1.16±0.24）cm。观察组中男23例，女27例；年龄32～70岁，平均（48.45±4.61）岁；胆总管直径0.6～2.2 cm，平均（1.18±0.25）cm。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中情况对比

两组胆总管结石数量、手术时间、胆总管结石最大直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量少于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术后情况对比

观察组住院时间、引流管携带时间均短于参照组，疼痛评分及治疗费用均明显低于参照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组生活质量对比

术前，两组患者的生活质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，两组患者QOL各维度评分均高于术前，且观察组均高于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况对比

观察组术后并发症总发生率为14.00%，参照组为20.00%，两组比较差异无统计学意义（字²=0.638，P=0.425），见表4。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石是一种常见的胆道系统疾病，随着人们生活方式、饮食结构的变化，其发病率逐渐增加[7]。相关数据显示，我国有10%～20%的人群会出现胆囊结石，其中10%～15%会进一步发展成为胆囊结石合并胆总管结石[8]。本病的发病机制尚未清晰，其发生与患者的年龄、肥胖、饮食习惯及家族史具有密切关联，且女性发病率高于男性[9-10]。胆囊结石合并胆总管结石对人体的危害极大，如果长时间未得到有效治疗，可引起急性胆管炎、急性胰腺炎等严重并发症，甚至危及患者生命。

现阶段，手术为临床治疗本病的主要手段，临床可选用术式较多，且各具优势[11]。腹腔镜胆囊切除术（LC）联合经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）/内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）在本病治疗中较为常用，该术式需分两步进行，两次手术增加了患者的痛苦和经济负担。同时，ERCP取石术通常需要切开Oddi括约肌，对其造成不可逆性损伤，严重时可引起十二指肠穿孔，需要立即手术治疗，增加患者痛苦[12]。其次，括约肌生理功能是维持胆道适当压力，防止肠液反流，括约肌功能受损后，胆道不同程度的存在反流，引发急慢性胆管炎，增加结石复发风险，甚至引起胆管癌变[13-14]。此外，在取石过程中，取石操作具有一定的盲目性，不能确保取净结石，造成一定比例的结石残留，需要二次取石，增加患者经济负担和手术创伤[15]。LCBDE疗效确切，适应证较广，但术后易出现十二指肠乳头水肿、括约肌痉挛等并发症。而且胆管较细情况下胆管缝合易导致胆道狭窄，严重的需要二次手术解除狭窄[16]。长时间留置T管易造成胆汁丢失，引起电解质紊乱和营养障碍，还可能增加患者痛苦和时刻担心滑脱引起的心理负担，严重影响了患者术后快速康复和生活质量。有研究指出，LTCBDE用于治疗本病具有明显优势，该术式的视野良好，可获得的图像更加清晰，手术操作过程中，术者可准确的识别脏器结构，提高锐性分离操作的精准度，进而减小对机体的创伤[17]。

本次研究通过比较LTCBDE与LCBDE的应用效果，结果显示两组的手术时间、胆总管结石数量、胆总管结石最大直径比较无明显差异；对照组患者的术中出血量更多。对其原因进行分析：（1）这可能与LTCBDE取石有一定的局限性及对适应证的要求相对苛刻有关。（2）LCBDE无论结石的质地、大小还是数量，均能够进行手术，进而增加了取石的难度，且胆总管若没有明显的增大，那么該术式的难度就会相对较高，手术的复杂性及结石位置的差异性都会对术后出血造成直接影响[18]。本研究结果还显示，观察组在住院时间、引流管携带时间均短于参照组，疼痛评分及治疗费用均明显低于参照组，表明与LCBDE相比，LTCBDE患者的住院时间、引流管携带时间更短，术后疼痛更小。考虑其原因为，LTCBDE取石术可以保留胆道的连贯性，术后不需要留置T导管，避免了T管相关并发症的发生，且局部创伤相对较小，利于术后康复，减少患者的住院时间和手术后所遭受的痛苦及心理压力，进而减少住院治疗费用。LCBDE后留置T管是一把双刃剑，T管的留置可形成纤维窦道有助于再次取石，还可避免胆汁淤积，降低胆漏风险，但可能引起逆行性感染，不利于患者术后生活质量的提高[19-20]。本次研究亦表明，LCBDE后患者的生活质量低于LTCBDE患者。研究结果显示，观察组术后并发症总发生率为14.00%，参照组为20.00%，观察组术后并发症略低与参照组，但二者比较无显著差异（P>0.05），这可能与本次研究样本量相对较少有直接关系。值得注意的是，在临床实践中，LTCBDE具有较为严格的手术适应证，主要包括：（1）胆总管结石数量≤10个；（2）胆总管结石<10 mm；（3）胆囊管直径≥5 mm，临床应积极完善术前检查，合理判断，避免盲目手术。

综上所述，针对胆囊合并胆总管结石患者，采用LTCBDE予以治疗可减少其术中出血量，缩短住院时间及引流管携带时间，降低术后疼痛及治疗费用，有利于患者术后康复，提高患者生活质量。

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