PNF绳带训练联合重复经颅磁刺激对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及神经功能的影响

孔安宁

【摘要】 目的：研究本體感觉神经肌肉促进（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）绳带训练联合重复经颅磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及神经功能的影响。方法：选取广州市中西医结合医院康复科2021年7月—2022年11月收治的脑卒中偏瘫患者150例，随机分为两组，对照组（75例）予以PNF绳带训练，研究组（75例）在此基础上予以rTMS。观察两组干预效果、上肢功能、神经功能。结果：研究组的临床总有效率高于对照组（P<0.05）。干预后，两组Fugl-Meyer评定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，FMA-UE）评分、手臂动作调查测试评估量表（action research arm test，ARAT）评分均升高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分均降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组运动诱发电位波幅峰值均升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：PNF绳带训练联合rTMS应用于脑卒中偏瘫患者，干预效果较好，可改善患者上肢运动功能，促进患者神经功能恢复。

【关键词】 PNF绳带训练 脑卒中偏瘫 上肢运动功能 神经功能

Effects of PNF Rope Training Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Upper Limb Motor Function and Neurological Function in Stroke Patients with Hemiplegia/KONG Anning. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-035

[Abstract] Objective： To study the effect of proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） rope training combined with repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on upper limb motor function and neurological function in stroke patients with hemiplegia. Method： A total of 150 stroke patients with hemiplegia admitted to the Department of Rehabilitation of Guangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from July 2021 to November 2022 were selected， randomly divided into two groups， the control group （75 cases） were trained with PNF rope straps， and the study group （75 cases） was received rTMS on this basis. The intervention effect， upper limb function， and neurological function of the two groups were observed. Result： The total clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. After the intervention， the Fugl-Meyer assessment-upper extremity （FMA-UE） scores and the action research arm test （ARAT） scores were increased in both groups， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the intervention， the scores of the national institute of health stroke scale （NIHSS） were significantly reduced in both groups， and that in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the peak amplitude of motion-evoked potential amplitude were increased in both groups， and that in the study group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PNF rope training combined with rTMS in stroke patients with hemiplegia has a good intervention effect， which can improve the motor function of the upper limb and promote the recovery of the patient's neurological function.

[Key words] PNF rope training Stroke hemiplegia Upper limb motor function Neurological function

脑卒中是好发于中老年人的中枢神经系统疾病，患者往往会伴有不同程度的上肢功能障碍、神经功能障碍等后遗症[1]。目前针对脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍，临床缺乏有效的干预方法，主要采取物理疗法、作业疗法等康复治疗[2]。本体感觉神经肌肉促进（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）绳带训练法借助绳带的弹力，开展拉伸训练，持续刺激患者的本体感觉、运动觉，一定程度上可促进患者上肢功能恢复[3]。重复经颅磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）通过在患者头部施加脉冲磁场，可诱导神经突触重塑，调节患者脑组织血液循环，有利于患者神经功能恢复[4]。本研究研究PNF绳带训练法联合rTMS治疗对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及神经功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市中西医结合医院康复科2021年7月13日—2022年11月5日收治的脑卒中偏瘫患者150例。纳入标准：（1）符合文献[5]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中脑卒中的诊断标准，且经MRI确诊为脑出血或脑梗死；（2）首次发病；（3）伴有患侧上肢功能障碍。排除标准：（1）脑卒中发病前有精神类疾病；（2）伴有重度骨质疏松、肌肉病变；（3）生命体征不稳定，伴有视觉障碍。随机分为对照组（75例）和研究组（75例）。广州市中西医结合医院医学伦理委员会已批准此次研究，且所有患者及其家属均签署知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求。

1.2 方法

两组患者均予以药物治疗、四肢主被动训练、躯体平衡训练等常规干预。

对照组予以PNF绳带训练。嘱患者佩戴增强本体感觉刺激的毛刺手套后，行PNF绳带训练。（1）PNF肩胛骨模式绳带训练。①肩胛骨前方上提。取患者仰卧位，引导患者依次向上、向前、向外旋转肩胛骨，使肩胛骨的位置由后下移动到前上。②肩胛骨后方下压。取患者仰卧位，引导患者依次向下、向后、向内旋转肩胛骨，使肩胛骨的位置由前上移动到后下。③肩胛骨后方上提。取患者仰卧位，引导患者依次向上、向后、向外旋转肩胛骨，使肩胛骨的位置由前下移动到后上。④肩胛骨前方下压。取患者仰卧位，引导患者依次向下、向前、向内旋转肩胛骨，使肩胛骨的位置由后上移动到前下。⑤十字交叉。取患者侧卧位，以患者头部方向作为12点钟方向，引导患者将肩胛骨沿着1、7点钟的十字交叉方向及5、11点钟的十字交叉方向运动。（2）PNF上肢模式绳带训练。①D1F、D1E模式。取患者坐位，将绳带的一端固定于患者患侧的第2、3、4、5掌指关节，依次绕过患者的第1掌指关节、腕关节后，将绳带绕过操作者的腰部，将绳带的另一端固定在患者患侧的上臂远端。D1F模式：操作者的同侧手抓握患者患侧上臂上段内侧，提供患侧肩外旋、内收、屈曲的阻力，同时操作者的另一侧手抓握挤压患者患侧手掌中部，提供患侧腕指屈曲、前臂旋后的阻力。D1E模式：操作者的同侧手抓握患者手背，提供患侧腕指伸展、前臂旋后的阻力；同时操作者的异侧手抓握患者上臂下段外侧，提供患侧肩内旋、外展、伸展的阻力。②D2F、D2E模式。取患者坐位，将绳带的一端固定于患者患侧，依次绕过患者的第1掌指关节、腕关节后，将绳带绕过操作者的腰部，将绳带的另一端绕过患者患侧的上臂远端2圈，之后将其缠绕固定在操作者的大腿上。D2F模式：操作者的同侧手抓握患者上臂上段外侧，提供肩外旋、外展、屈曲的阻力；同时操作者的异侧手抓握患者手背，提供患侧腕指伸展、前臂旋后的阻力。D2E模式：操作者的同侧手抓握患者手掌中部，提供腕关节屈曲、前臂旋前的阻力；同时操作者的异侧手抓握患者上臂内侧下段，提供患侧肩关节内旋、内收、伸展的阻力。操作者借助绳带的弹性对患者开展训练，根据不同患者的上肢肌力大小来动态调节弹力训练阻力大小。每周5次，每次30 min，持续1个月。

研究组在此基础上予以rTMS。采用经颅磁治疗仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，NS7000），采取低频刺激和高频刺激相结合的干预模式。嘱患者平躺在床上，调整8字形线圈的位置，使其中心位置位于患者患侧大脑初级运动皮质区与患者颅骨相切处。设备参数具体设置为：输出强度为运动阈值的80%，刺激强度为2 000个脉冲，首先将设备探头放置在患者患侧大脑对侧的初级运动皮质区，频率设置为1 Hz，10个脉冲为1个序列，每个序列的持续时间为10 s，序列之间的间隔为0.5 s，低频刺激共包含100个序列；然后将设备探头放置在患者患侧大脑的初级运动皮质区，频率设置为10 Hz，20个脉冲为1个序列，每个序列的持续时间为2 s，序列之间的间隔为19 s，高频刺激共包含20个序列。每周5次，每次35 min，持续1个月。

1.3 观察指标与评价标准

观察两组干预效果、上肢功能、神经功能。（1）干预效果评价标准，①痊愈：患者各项癥状消失，美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分0分；②显效：患者各项症状均显著改善，NIHSS评分1～4分；③有效：患者各项症状均有所好转，NIHSS评分5～15分；④无效：患者各项症状未见好转，NIHSS评分>15分[6]。临床总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。（2）上肢功能评价标准：①分别于干预前后经Fugl-Meyer评定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，FMA-UE）从上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、伴有共同运动的活动等维度评估患者的上肢功能，FMA-UE总分为66分，评分与患者上肢运动功能呈正相关。②分别于干预前后经手臂动作调查测试评估量表（action research arm test，ARAT）从握、捏、抓、粗大运动等维度评估患者的手功能，评分与患者手功能呈正相关[7]。（3）NIHSS评分、运动诱发电位波幅峰值。①神经功能评价标准：分别于干预前后经临床NIHSS从面瘫、水平凝视功能、意识、言语、手肌力、上肢肌力、步行能力、下肢肌力等维度评估患者神经功能，NIHSS总分为42分，评分与患者神经功能呈负相关[8]。②神经电生理指标。分别于干预前后经颅磁治疗仪收集患者患侧的运动诱发电位波幅峰值，峰值越高表明患者的神经功能越好。

1.4 统计学处理

经SPSS 25.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对照组男41例，女34例；年龄48～75岁，平均（57.14±5.03）岁；偏瘫侧别：左侧39例，右侧36例；脑卒中类型：脑出血31例，脑梗死44例。研究组男38例，女37例；年龄44～79岁，平均（57.42±5.36）岁；偏瘫侧别：左侧43例，右侧32例；脑卒中类型：脑出血35例，脑梗死40例。两组患者的性别、年龄、偏瘫侧别、脑卒中类型等的基线资料，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预效果对比

研究组的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字²=9.158，P=0.002），见表1。

2.3 两组上肢功能对比

干预前，两组FMA-UE评分、ARAT评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组FMA-UE评分、ARAT评分均较干预前升高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组神经功能对比

干预前，两组NIHSS评分、运动诱发电位波幅峰值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组NIHSS评分均降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组运动诱发电位波幅峰值均升高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

我国人口结构改变的大背景下，脑卒中发病率居高不下，是危害我国中老年人生命健康的常见疾病，超过70%的患者会遗留不同程度的上肢功能障碍及神经功能障碍，影响患者的正常生活。脑卒中后偏瘫的主要发病机制为习惯性废用及双侧大脑半球间的竞争，神经功能的可塑性学说为脑卒中偏瘫患者的康复训练提供了理论支撑[9]。

PNF绳带训练疗法通过将绳带缠绕固定在患者的肢体上，使其在患者躯体上呈网络状分布，可为患者提供一定程度的抗重力作用，通过拉伸训练，借助于患者的核心肌群，将患者的筋膜、韧带、肌肉等组织形成一个协同网络，使得输入的本体感觉持续刺激患者上肢的筋膜、韧带、肌肉等组织，增强患者的自我控制能力[10]。rTMS通过提高患者大脑皮质的兴奋性，增加患者脑组织的血液供应，改善大脑皮质的营养代谢，刺激脑源性神经营养因子的合成与分泌，从而促进患者上肢功能和神经功能的恢复[11]。

本研究的结果显示，研究组的临床总有效率为93.33%，对照组为72.00%，研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明PNF绳带训练联合rTMS应用于脑卒中偏瘫患者，干预效果较好。梁天佳等[12]研究表明，PNF绳带训练联合rTMS治疗脑卒中偏瘫患者的效果由于单一干预疗法，与本研究结果基本相符。

本研究的结果显示，干预后，两组FMA-UE评分、ARAT评分均升高，且与对照组的FMA-UE评分、ARAT评分相比，研究组的均更高，差异均有统计学意义（P<0.05），表明PNF绳带训练联合rTMS应用于脑卒中偏瘫患者，可改善患者上肢运动功能。究其原因：PNF绳带训练可激活患侧上肢大量感受器，缓解肌肉酸痛，增强肌力，预防肌肉痉挛及挛缩，增加关节柔韧性，诱导患侧神经肌肉反射性兴奮，促进肌肉收缩，从而有利于脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复[13]。在此基础上，rTMS通过低频和高频脉冲重复刺激患者头部，可下调患者的触觉阈值，提高患者对外界刺激的辨别能力，促进上肢感觉功能恢复，增强患者上肢运动功能的中枢控制，从而有利于患者上肢功能的恢复[14]。

运动诱发电位可反映人体大脑皮质的兴奋程度，脑卒中偏瘫患者的运动诱发电位存在波幅降低、潜伏期延长的特点[15]。本研究的结果显示，干预后，两组NIHSS评分均降低，且研究组的更低，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组运动诱发电位波幅峰值均升高，且研究组的更高，差异均有统计学意义（P<0.05），表明PNF绳带训练联合rTMS应用于脑卒中偏瘫患者，可促进患者神经功能恢复。究其原因：PNF绳带训练通过采取综合性、多样化的干预模式，可提高患者运动的积极性，促进不同功能肌肉的有机配合，增加躯体对外界刺激的敏感性，刺激患者神经突触再生，从而有利于神经网络的重建[16]。同时，rTMS刺激可以调解神经兴奋性，其中低频rTMS刺激可通过下调患侧大脑半球的兴奋性来减轻胼胝体的抑制作用，进而间接增强患侧大脑皮质的兴奋性；高频rTMS刺激可直接增强患侧大脑皮质的兴奋性，有效重塑患者大脑皮质和皮质下神经元，此外高频rTMS可刺激脑源性神经营养因子的合成与分泌，提高脑组织血流速度，改善脑组织代谢，加快神经递质的传导速度，进而增强患者的神经功能[17]。

综上所述，PNF绳带训练联合rTMS应用于脑卒中偏瘫患者，干预效果较好，可改善患者上肢运动功能，促进患者神经功能恢复。

参考文献

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