跨理论模型对脊髓型颈椎病术后患者健康促进行为的应用效果

王靖　张莉　林碧华　钟桂钦

【摘要】 目的：探討跨理论模型（transtheoretical model，TTM）在脊髓型颈椎病（CSM）术后患者健康促进行为的应用效果。方法：选取2020年1月—2021年10月在福建医科大学附属协和医院神经外科行手术治疗的CSM患者86例作为研究对象，按照入院日期的单双号分为观察组（44例）和对照组（42例），即入院日期的奇数日为观察组，偶数日为对照组。对照组采用常规健康行为干预，观察组在对照组的基础上实施为期6个月的基于TTM的健康行为管理，采用健康促进生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）、生活质量指数（QL-index）、颈椎功能障碍指数（NDI）对两组患者进行健康行为、生活质量和颈椎功能等方面的比较。结果：术后3、6个月，观察组的健康行为和生活质量分值均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后3个月，观察组的NDI与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，观察组的NDI低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用TTM的健康管理干预，可以促进CSM术后患者健康行为的建立和维持，提高患者的自我管理能力和生活质量水平，有效促进颈椎功能的恢复。

【关键词】 跨理论模型 脊髓型颈椎病 健康促进

Application Effect on Health Promotion Behavior of Patients with Cervical Spondylotic Myelopathy after Operation by Transtheoretical Model/WANG Jing， ZHANG Li， LIN Bihua， ZHONG Guiqin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -107

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of transtheoretical model （TTM） on health promotion behavior of patients with cervical spondylotic myelopathy （CSM） after operation. Method： A total of eighty-six patients with CSM who underwent surgical treatment in the Department of Neurosurgery， Fujian Medical University Union Hospital from January 2020 to October 2021 were selected as the study subjects， and divided into an observation group （44 cases） and a control group （42 cases） based on the single and even numbers for admission date， with odd numbered days as the observation group and even numbered days as the control group. The control group were reteived the conventional health behavior intervention， the observation group were implemented the TTM based on health behavior management for 6 months on the basis of the control group. The health-promoting lifestyle profile-Ⅱ （HPLP-Ⅱ）， quality of life index （QL-index）， and neck dysfunction index （NDI） were used to compare the health behavior， quality of life， and cervical function between the two groups. Result： At 3 and 6 months after operation， the scores of health behavior and quality of life in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 months after operation， there was no statistically significant difference in NDI between the observation group and the control group （P>0.05）; at 6 months after operation， the NDI in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Health management intervention with TTM can promote the establishment and maintenance of health behavior in postoperative patients with CSM， improve self-management ability and quality of life of patients after operation， and effectively promote the recovery of cervical spine function.

[Key words] Transtheoretical model Cervical spondylotic myelopathy Health promotion

随着社会的不断发展，长期久坐及伏案工作，不良的生活方式，长时间低头使用手机、电脑等导致颈椎病患病群体逐渐年轻化。脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）在有症状的颈椎病患者中占5%～10%，它会导致进行性残疾，影响生活质量[1-2]。通常认为，CSM一经诊断，应尽早手术，以预防疾病进展，保留神经功能，并获得最大可能的恢复[3]，而做好CSM术后的健康管理，有利于患者形成健康行为提高自我管理能力，从而促进颈椎功能的快速康复并提高生活质量。跨理论模型（transtheoretical model，TTM）是一种重要的健康促进发展理论模型，近年来在健康行为领域的应用极为成功。TTM由Prochaska等于1982年提出，将多种行为干预模式的基本原理和措施整合，形成一个综合理论，又名行为分阶段转变理论模型[4-5]。该模式根据患者行为改变的意愿和时间将整个行为变化过程分为5个阶段，对所处不同阶段的个体采取不同的行为转换策略，促进行为改变的发生[6]。TTM主要在针对慢性病患者行为方式及生活方式改变取得良好的研究效果，建立并维持良好的生活方式，促进患者保持健康行为，改善疾病的预后[7-9]。本次研究引进TTM，旨在探讨基于TTM的护理对CSM术后患者健康行为促进的影响，其结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年10月在福建医科大学附属协和医院神经外科行手术治疗的CSM患者86例作为研究对象。纳入标准：（1）符合CSM的诊断标准[10]；（2）年龄18～70周岁；（3）语言表达能力和理解能力良好；（4）未合并其他颈椎疾患。排除标准：（1）有颈椎手术史；（2）合并其他严重器质性病变；（3）意识障碍或沟通障碍；（4）客观原因无法配合随访6个月。按照入院日期的单双号分为观察组（44例）和对照组（42例），即入院日期的奇数日为观察组，偶数日为对照组。纳入研究的对象均在研究前告知其研究目的、内容及注意事项，并签署书面知情同意书。将患者的一般资料信息、评价指标导入问卷星生成二维码的方式向患者发放填写。本研究经福建医科大学附属协和医院医学伦理委员会审核批准（伦理号：2020YF34-01）。

1.2 方法

对照组在术后由责任护士进行常规健康宣教指导，内容包括：术后病情观察、生活协助、饮食指导、用药注意事项、疾病相关知识、功能锻炼指导、出院指导等，出院后通过电话或门诊随访，定期对患者进行相关的健康教育及注意事项指导等。观察组在对照组的基础上实施基于TTM的健康行为管理。观察组成立多学科合作护理团队，包括研究者、护士长、责任护士、营养师、心理咨询师、康复师、主管医生等，将基于TTM模式的护理干预应用于CSM术后患者。TTM的核心思路是把行为改变过程分为5个行为变化过程[11]，根据5个行为变化过程制订具体实施方案，具体内容如下，（1）前意向阶段：此阶段的患者基本发生在术后24 h内，刚刚做完手术，其关注重点仍在手术是否成功上，未建立即刻可实施健康行为的意识，可运用意识唤起策略[12]，协助患者建立健康行为的意识：由责任护士向患者及家属介绍CSM术后早期实施健康护理干预的重要性，主要表现在离床活动、伤口愈合、疼痛、卧床、功能锻炼等造成的影响，可采用叙事法鼓励患者说出不愿意采取健康行为的顾虑，进一步帮助患者认识目前存在的护理问题和对自身健康的需求。（2）意向阶段：患者术后病情趋于稳定，此阶段的患者有建立健康行为的意愿，可运用引导策略，强调患者术后不积极进行健康护理管理可能引发的不良后果，分享成功的案例建立其早期实施健康管理干预的信心，由同室病友来现身说法分享积极早期采取健康行为所带来的益处，向患者介绍健康行为管理的相关知识，让患者意识转变来消除心理顾虑，并且认可术后尽早实施健康促进的优点。责任护士需要耐心、细心地引导患者，在评估病情稳定的同时，对患者即将进行的行为改变的可行性做出评估。（3）准备阶段：该阶段的患者已经认同术后尽快实施健康行为的重要性，准备开始构建个体化的实施方案。获得患者和家属的支持后，发挥多学科护理团队的力量，分别从饮食干预、康复锻炼、用药指导、心理护理等方面制订可行性计划。此阶段要积极发挥营养师和康复师的作用，与患者和家属共同探讨健康管理方案，不仅可以建立信任的护患关系，还可以共同提高患者健康行为促进的执行率，有利于患者机体的恢复和肢体功能。（4）行动阶段：该阶段为执行阶段，延续至患者出院后的1个月内，根據既定的实施方案付诸行动，责任护士或家属从旁协助并监督实施，对实施措施不足之处提出建议并及时改善，对患者的进步表示肯定，增加患者形成健康行为的信心，逐渐从替代护理过渡到自我护理，提高患者的生活自理能力，促进患者自我管理能力的养成。在患者出院时为提供患者个体化的健康管理方案并做好实施的宣教，回归家庭后不仅依靠于家属的配合，更需要医护人员的监督，分别于出院后3、7、14、21 d实施电话回访或门诊随访。（5）维持阶段：此阶段将健康行为融入至日常生活，患者对健康行为的自我管理方式已经逐渐养成一种习惯，重在对患者能否维持健康行为进行远程监督，继续通过电话回访、门诊随访、微信等多种方式了解患者康复的现况，并定期通过网络平台如公众号、专科网站向患者推送相关的健康管理的资讯，及时解决出现的问题并对护理方案中不足之处给予调整完善。

两组干预方案均延续至患者术后3个月。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 健康促进生活方式量表-Ⅱ（health promoting life style profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ） 本研究采用根据Walker等[13]修订的HPLP-Ⅱ，包括自我实现（9条）、健康责任（9条）、运动锻炼（8条）、营养（9条）、人际关系（9条）和压力应对（8条）6个维度，采用 Likert 4级评分法，从不=1分，有时=2分，经常=3分，总是=4分，满分为208分，各维度分之和为总分，分数越高表示健康行为水平越高。本量表中文版 Cronbach's α系数为0.63～0.81[14]，重测信度为0.69。

1.3.2 生活质量评价 采用生活质量指数（quality of life index，QL-index）量表快速评价患者的生活质量，帮助估计严重疾病治疗效果和疾病减轻程度。该量表包括五个方面：活动、日常生活、健康、支持和总体情况，每个项目分0、1、2三个强度。QL-index=活动分数+日常生活分数+健康分数+支持分数+总体情况分数。总分0～10分，最高10分，最低0分，高分者生活质量好于低分者：0～3分是非常低的分数。最佳的是趋势性分析：分数增加提示生活质量改善，分数减少提示生活质量恶化[15]。

1.3.3 颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI） 采用NDI量表评估患者颈椎功能改善情况[16]。伍少玲等[17]对该量表进行汉化并进行了信度和效度的检测，认为该量表具有良好的信度和效度。NDI评分包括10个项目，每个项目最低分为0分，最高为5分。每位患者总的分值可从0～50分。分数越高表示颈椎功能障碍程度越严重。反映患者颈椎功能受损的程度NDI通过该公式计算：（每个项目得分的总和/完成的项目数×5）×100%。颈椎评估结果分级：0～20%为轻度功能障碍；21%～40%为中度功能障碍；41%～60%为重度功能障碍；61%～80%为极重度功能障碍；81%～100%为完全功能障碍。

本次研究采用在线填写和电话回访相结合的方式，两组患者分别于实施术前、术后第3个月、术后6个月对上述评价指标进行评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0系统进行统计学数据分析。服从正态分布的计量资料采用（x±s）表示，采用独立样本t检验；采用重复测量方差分析法，满足Mauchly's球形假设检验（P>0.05）采用主体内效应检验，满足Mauchly's球形假设检验（P<0.05）采用多变量检验来判断不同的护理干预方案随着时间的变化对患者健康行为、生活质量和颈椎功能的影响，并采用LSD-t检验法对各时间点进行两两比较；计数资料以率（%）表示，比较采用字²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、文化程度、手术方式、术后并发症和住院时间等基线资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组HPLP-Ⅱ比较

干预前，两组HPLP-Ⅱ比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3、6个月，观察组的HPLP-Ⅱ得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组和对照组组内不同的时间点比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；且均为HPLP-Ⅱ术后6个月>HPLP-Ⅱ术后3个月>HPLP-Ⅱ干预前（P<0.05）；组间效应、时间效应和交互效应，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组QL-index比较

干预前，两组QL-index比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3、6个月，观察组的QL-index均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组和对照组组内不同的时间点比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且均为QL-index术后6个月>QL-index术后3个月>QL-index干预前（P<0.05）；组间效应、时间效应和交互效应，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组NDI比较

干预前，两组NDI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月观察组的NDI低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组和对照组组内不同的时间点比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且均为NDI术后6个月

3 讨论

积极的健康行为有利于患者康复，提高治疗依从性和生活质量[18]。文献[19-20]研究指出，基于健康信念的健康教育、延续性护理模式均能有效改善颈椎病患者颈椎功能和自我管理行为，有效促进患者保持健康行为。应用TTM可获得一个积极行为的过程，对于患者的健康促进起重要的引导和理论支撑。目前在肾脏疾病[21]、脑卒中[22]、慢病管理[23-25]等領域对于患者的健康促进和自我管理起重要的作用。蒋茜璇[12]对创伤性脊髓损伤术后患者实施基于TTM的健康行为干预方案获得满意的效果，不仅针对性强，还能改善不良健康行为，督促建立健康行为并进行维持，降低焦虑抑郁等负性情绪，增强患者日常生活自理能力，提高患者生活质量。本研究通过结合TTM对CSM术后患者健康行为改变过程分为5个行为变化进行干预指导，并制订各阶段实施的重点，从而督促患者建立并维持健康行为，提高患者的生活质量，促进颈椎功能的恢复。

3.1 基于TTM的干预方案可促进CSM术后患者建立健康行为

表2研究结果显示：实施干预后患者的健康行为得分均高于对照组，说明TTM的干预方案是有效的，有利于促进患者建立健康行为。对照组中对患者的健康教育大多体现在责任护士给予口头指导、动作示范、有问题再重点宣教的模式，患者是被动接受相关健康宣教知识，而患者可能因文化程度、理解能力不同其接受能力也受限，住院期间有护士的主动介入，患者可以实施健康行为且均能够积极配合，但是回归家庭后又恢复固有的生活方式，很难改变术后康复生活方式促进其健康行为[26]。观察组以TTM为基础，分阶段与患者建立良好的沟通机制，重点是出院后能够弹性跟踪，指导患者的健康行为，是一个连续性的延伸护理过程，让患者从意识、行为、习惯、环境等多方面渗透来患者主动获取健康行为，并积极发挥家属支持系统的作用来改变不良生活方式，促进患者建立并维持健康行为。这与张晓娜[27]将TTM应用于非特异性下腰痛患者健康生活方式的研究结果是一致的。

3.2 基于TTM的干预方案可提高CSM术后患者的生活质量

CSM患者因疾病所带来的心理或社会方面的影响可降低患者的生活质量，而术后整体的恢复需要一个过程[28]。本研究结果显示，应用5个行为改变阶段进行干预后，观察组患者的QL-index得分为（9.82±0.39）分明显高于对照组（8.67±0.57）分，这也说明，TTM是可适用并有利于患者来提高生活质量。基于TTM的干预方案根据患者所处的行为改变阶段，利用健康教育、心理护理、营养支持、功能训练等多种形式让患者了解健康行为改变對提高生活质量的意义，激发其建立并维持健康行为的积极性。这与国外学者Munce等[29]研究结果一致，即TTM可为患者塑造健康的行为，而促进健康行为的干预是提高和维持患者生活质量的有效方式。

3.3 基于TTM的干预方案可促进CSM术后患者颈椎功能的恢复

研究表明，有效的健康教育和建立对疾病治疗的信心是改善颈部疾患最重要、最简便和行之有效的方法[30]。表4结果显示：术后3个月两组患者的颈椎功能情况差异无统计学意义，而术后6个月的回访结果表明，观察组颈椎功能的恢复明显优于对照组。在TTM的5个行为阶段中，维持期是患者颈椎功能锻炼的关键期，其干预时机于术后第1个月开始实施，功能的恢复也需要一个循序渐进的过程。术后的1～3个月，患者需借助颈托来维持颈椎体的稳定性，避免锥体错位或周围组织受压，不宜大幅度地进行颈椎功能锻炼，此阶段的重点往往在颈部肌肉的放松训练，颈椎功能虽有得到改善，但未能完全恢复。随着时间的推移，观察组给予的健康行为干预不断延续和深入，在督促患者维持康复锻炼积极性的同时，也积极建立自我管理机制，提高患者功能锻炼的依从性和执行率，从而有效促进患者的颈椎功能的恢复。

3.4 研究的局限性与展望

本次研究首次将TTM应用于CSM术后患者健康行为的干预，样本量少且年龄跨度范围广（39～70岁），干预时间也偏短，患者实施的依从性存在差异，而环境因素和家庭支持可能对患者的健康行为存在一定的影响，对结果存在一定的偏移。今后可考虑在扩大样本量的同时也要考虑可能存在的混杂因素进行分层分析，使研究结果更具有临床意义。

对CSM术后患者实施基于TTM的干预措施，可改善患者不良健康行为，指导患者掌握促进疾病恢复的健康行为相关的知识技能，督促患者建立并维持健康行为，促进患者的行为转变意愿，提高患者的自我管理能力和生活质量。该干预方案由护士主导，动态跟踪患者回归家庭后的健康行为建立，有利用促进患者颈椎功能的恢复，也节约了患者的康复成本，缩短了康复时间，让患者尽早重返社会，具有一定的临床价值。

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