188例宫腔粘连患者宫腔粘连危险因素的分析及探讨

练俊誉

【摘要】 目的：探討宫腔粘连患者宫腔粘连的危险因素。方法：回顾性收集2020年8月—2021年5月就诊于福建省妇幼保健院行宫腔镜手术的宫腔粘连患者（188例）和继发不孕患者（149例）的临床资料。比较两组年龄、体重指数（BMI）、孕次、产次、流产次数、末次妊娠情况及CD38和CD138表达的情况，并采用logistic分析影响宫腔粘连的因素。结果：宫腔粘连组的孕次、产次及流产次数均显著多于继发不孕组（P<0.05）。宫腔粘连组CD38阳性的比例高于继发不孕组（19.1% vs 10.7%），差异有统计学意义（P<0.05）；宫腔粘连组CD138阳性、CD38/CD138双阳的比例与继发不孕组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素logistic回归分析发现年龄[OR=0.876，95%CI（0.828，0.927）]、末次妊娠中的异位妊娠[OR=0.151，95%CI（0.066，0.345）]、顺产[OR=0.242，95%CI（0.085，0.686）]、剖宫产[OR=0.163，95%CI（0.048，0.554）]相对于“人流/药流”均是宫腔粘连的保护因素（P<0.05）；孕次是宫腔粘连的独立危险因素[OR=1.729，95%CI（1.352，2.211），P<0.05]。结论：CD38在宫腔粘连患者子宫内膜中表现为高表达；孕次是宫腔粘连的独立危险因素，减少孕次可以减少宫腔粘连的发生。

【关键词】 宫腔粘连 危险因素 慢性子宫内膜炎 CD38 CD138

Analysis and Exploration of Risk Factors for Intrauterine Adhesions in 188 Patients with Intrauterine Adhesions/LIAN Junyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -130

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of intrauterine adhesions in patients with intrauterine adhesions. Method： Clinical data were retrospectively collected from August 2020 to May 2021 from patients with intrauterine adhesions （188 cases） and patients with secondary infertility （149 cases） who underwent hysteroscopic surgery at Fujian Provicial Maternity and Child Health Hospital. The age， body mass index （BMI）， the number of pregnancies， the number of deliveries， the number of miscarriages， last pregnancy status， and expression of CD38 and CD138 were compared between the two groups， and the factors affecting intrauterine adhesions were analyzed using logistic analysis. Result： The number of pregnancies， the number of deliveries， the number of miscarriages in the intrauterine adhesions group were significantly more than those in the secondary infertility group （P<0.05）. The proportion of CD38 positivity in the intrauterine adhesions group was higher than that in the secondary infertility group （19.1% vs 10.7%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of CD138 positive and CD38/CD138 double positive in the intrauterine adhesions group compared to those the secondary infertility group， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Multivariate logistic regression analysis found that age [OR=0.876， 95%CI （0.828， 0.927）]， ectopic pregnancy in the last pregnancy [OR=0.151， 95%CI （0.066， 0.345）]， natural delivery [OR=0.242， 95%CI （0.085， 0.686）]， and cesarean section [OR=0.163， 95%CI （0.048， 0.554）] were protective factors for intrauterine adhesions （P<0.05）; the number of pregnancies was an independent risk factor for intrauterine adhesions [OR=1.729， 95%CI （1.352， 2.211）， P<0.05]. Conclusion： CD38 was highly expressed in the endometrium of patients with intrauterine adhesions; the number of pregnancies was an independent risk factor for intrauterine adhesions， and reducing unnecessary the number of pregnancies could reduce the occurrence of intrauterine adhesion.

[Key words] Intrauterine adhesions Risk factors Chronic endometritis CD38 CD138

宫腔粘连又称Asherman综合征，是子宫内膜基底层因感染或创伤损伤后，子宫内膜修复不良，损伤部位纤维组织增生造成宫腔肌壁间的粘连，可导致月经量减少或闭经、周期性下腹痛，继发不孕、反复流产、胎盘粘连或植入等，严重影响育龄妇女的身心健康[1]。慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）是子宫内膜的一种非特异性持续性炎症，可引起不明原因的流产、反复胚胎种植失败，另有研究显示CE可影响子宫内膜损伤后的修复，并促进宫腔粘连的发生[2-3]。CE的诊断是主要依据宫腔镜下内膜表现及病理结果，其中镜下子宫内膜间质中发现异常的浆细胞浸润是诊断的“金标准”，联合子宫内膜CD38、CD138免疫组化检查可以提高CE的检出率[4]。目前对宫腔粘连患者中CD38、CD138表达情况的研究较少，本研究采用病例对照方法，将CD38、CD138的表达情况纳入分析，探讨宫腔粘连的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020年8月—2021年5月就诊于福建省妇幼保健院行宫腔镜手术患者的临床资料，共收集188例宫腔粘连患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术，149例因继发不孕行宫腔镜检查。纳入标准：（1）宫腔粘连组，年龄≥18岁且≤45岁；有生育要求；有宫腔镜宫腔粘连分离术指征，无手术禁忌；宫腔镜术中观察存在宫腔粘连。（2）继发不孕组，年龄≥18岁且≤45岁；术中宫腔镜检查确认为正常宫腔，未合并子宫内膜息肉、子宫纵隔、黏膜下肌瘤等；既往无宫腔镜下宫腔粘连分离手术史。排除标准：绝经；合并如糖尿病、肾病、结核、乳腺癌等内外科疾病；合并其他妇科疾病如感染、恶性肿瘤等；子宫内膜病理为子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）、子宫内膜不典型增生（AH）、子宫内膜癌；有血栓形成高危因素。本研究经福建省妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

通过本院病历系统对所有受试者的一般情况及其他临床资料进行统计、记录。所有患者宫腔镜手术时间为月经前半周期（月经干净至月经第14天），哺乳期闭经者排除妊娠后可随时手术，术前白细胞及中性粒细胞百分比正常、白带Ⅱ度、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）阴性。术中均采用0.9%氯化钠注射液作为膨宫液，膨宫压力设置为80～100 mmHg。宫腔粘连组术中确认宫腔粘连存在，并用冷刀或单极电针解除宫腔粘连，使左右输卵管开口连线基本处于同一水平，术中取部分子宫内膜进行CD38及CD138的检测。继发不孕组，宫腔镜下未见宫腔粘连、子宫纵隔、息肉、黏膜下肌瘤等宫腔疾病，内膜平整，取部分子宫内膜行CD38及CD138检测。术中所取子宫内膜置于４％多聚甲醛中固定，常规经酒精脱水、石蜡包埋、切片后进行CD38、CD138免疫組织化学染色。

1.3 观察指标及判定标准

收集宫腔粘连患者和继发不孕患者的年龄、身高及体重[计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m）2]、孕次、产次、流产次数、末次妊娠情况，术后子宫内膜病理中CD38、CD138情况。CD38、CD138染色结果及判定：CD38定位于细胞膜，呈棕黄色线状为阳性；CD138定位于细胞质和细胞膜中，细胞质和细胞膜出现棕黄色为阳性。

1.4 统计学处理

数据处理及统计分析采用SPSS 27.0，计量资料进行正态分布检验，若服从正态分布，结果采用（x±s）表示，使用t检验进行组间比较，若不服从正态分布，结果采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验进行组间比较；计数资料以率（%）表示，使用字²检验比较分析；等级资料以率（%）表示，组间比较使用非参数秩和检验；多因素分析采用logistic回归分析模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔粘连组和继发不孕组单因素分析

宫腔粘连组和继发不孕组BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组在孕次、产次及流产次数、末次妊娠情况上，差异均有统计学意义（P<0.05）；宫腔粘连组妊娠次数及流产次数均多于继发不孕组；宫腔粘连组CD38阳性的比例高于继发不孕组，差异有统计学意义（P<0.05）；宫腔粘连组CD138阳性、CD38/CD138双阳的比例与继发不孕组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 多因素logistic回归分析

以是否宫腔粘连为应变量（宫腔粘连为1，继发不孕为0），将单因素分析差异有统计学意义的变量作为自变量纳入logistic回归方程，产次、流产次数、CD38均纳入多因素分析，差异均无统计学意义（P>0.05）。其中采用逐步回归法开展影响因素分析，年龄、末次妊娠情况中的异位妊娠、顺产、剖宫产是宫腔粘连的保护因素（P<0.05）；孕次是独立危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

宫腔粘连是育龄期女性常见的妇科疾病，发病机制仍不明确，通常认为与宫腔创伤、感染、炎症、妊娠组织残留等因素有关，其中69.09%～80.00%与妊娠因素相关[5-6]，其中流产后宫腔粘连的发生率也可达到19.1%～21.2%[7-8]。既往多项研究显示，产次、流产次数、盆腔炎、吸宫时间等是宫腔粘连发生的危险因素[9-10]，单因素分析显示，宫腔粘连组在孕次、产次、流产次数上明显多于对照组（P<0.05），与既往研究一致。进一步多因素回归分析发现，孕次是宫腔粘连的独立危险因素[OR=1.729，95%CI（1.352，2.211）]。Hooker等[8]发现，相对于一次流产的女性，两次或三次及以上流产后将增加宫腔粘连的发生风险，OR值分别为1.41和2.1，而稽留流产及妊娠中晚期产后清宫，容易发生中重度宫腔粘连[11]。多次人流刮宫可导致子宫内膜基底层损伤，人工流产后子宫内膜厚度与雌、孕激素水平密切相关，文献[12-13]研究也发现人流后给予雌激素、孕激素治疗，可以促进卵巢功能和子宫内膜的修复，减少宫腔粘连的发生。另外本研究显示末次妊娠为异位妊娠、顺产、剖宫产是宫腔粘连的保护因素，其原因可能是对宫腔的创伤小，但如果出现产后胎盘残留进行清宫，则更容易导致宫腔粘连[14]。本研究多因素回归分析显示年龄并非是宫腔粘连的危险因素[OR=0.876，95%CI（0.828，0.927）]，其他研究并未发现年龄与宫腔粘连有关[2，5-6，11，14]，可能与本研究选择的为单个医院就诊的患者存在选择偏倚有一定关系，下一步拟选择多个医院深入开展宫腔粘连危险因素的前瞻性研究。

宫腔粘连和CE可造成女性不孕症、复发性流产等。CE的诊断金标准是子宫内膜间质浆细胞浸润，传统的HE染色存在浆细胞与成纤维细胞或单核细胞难以区分的问题，容易造成漏诊。CD38是具有单个跨膜片段的Ⅱ型跨膜糖蛋白，CD138为一种跨膜肝素硫酸脂蛋白聚糖，是浆细胞的特异性标志物之一，联合检测可以提高慢性子宫内膜炎的检出率[15-16]。另外McQueen等[17]建议CE的病理诊断因在浆细胞浸润基础上加上子宫内膜间质改变，如水肿、破裂、色素沉积、细胞增生区，以及除浆细胞外的炎症细胞的存在。宫腔炎症是宫腔粘连的发病原因之一，而CE是子宫内膜的持续性慢性炎症，本研究显示，在宫腔粘连组CD38阳性的比例明显高于继发不孕组（19.1% vs 10.7%，P<0.05），而两组CD138、CD38及CD138双阳的比例，差异均无统计学意义（P>0.05），而Wang等[18]的研究结果则显示宫腔粘连CD138表达高，且CD138阳性发生重度宫腔粘连风险更高，另外Chen等[19]前瞻性队列研究发现CE患者宫腔粘连术后的复发率要明显高于阴性组，其中可能性是CE宫腔环境中存在多种促炎因子，在子宫内膜基底层损伤后，炎症因子会促进成纤维细胞活性[20]，从而促进宫腔粘连的发生与复发。其中以CD38阳性10%/HPF对CE分度（CD38≥10%/HPF为重度）并进行抗炎治疗，可以改善妊娠结局[21]。

综上所述，CD38在宫腔粘连患者子宫内膜中表现为高表达；孕次是宫腔粘连的独立危险因素，减少不必要的孕次可以减少宫腔粘连的发生。

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