TI-RADS联合剪切波弹性成像在BSRTC Ⅲ类甲状腺结节中的意义

张国栋　李辉

【摘要】 目的：研究甲狀腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分类和剪切波弹性成像（SWE）方法在甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（BSRTC） Ⅲ类甲状腺结节良恶性诊断中的价值。方法：本研究回顾性分析2019年6月—2022年6月在首都医科大学怀柔教学医院普外科接受甲状腺手术的100例甲状腺结节患者（123个甲状腺结节）的临床资料。所有患者都接受了超声检查，并采用TI-RADS进行分类，同时在超声引导下进行甲状腺细针抽吸（FNA）活检及SWE，所有结节均采用BSRTC分析为Ⅲ类结节。以术后病理检查结果为金标准，分析TI-RADS和SWE单独及联合鉴别诊断BSRTC Ⅲ类甲状腺恶性结节的效能。结果：123个BSRTC Ⅲ类甲状腺结节经术后病理检查确诊有85个（69.11%）良性结节和38个（30.89%）恶性结节。TI-RADS诊断FNA活检意义不明确的甲状腺恶性结节的敏感度、特异度和准确度分别为92.11%、70.59%、77.24%。SWE诊断FNA意义不明确的甲状腺恶性结节敏感度、特异度和准确度分别为76.32%、95.29%、89.43%。TI-RADS和SWE联合诊断的AUC均显著大于TI-RADS和SWE单独诊断（ZTI-RADS=3.480，P=0.001；ZSWE=2.044，P=0.041）。结论：TI-RADS联合SWE可以提高BSRTC Ⅲ类甲状腺恶性结节诊断效能，从而改善对BSRTC Ⅲ类甲状腺结节的治疗效果。

【关键词】 细针穿刺活检 剪切波弹性成像 甲状腺影像学报告和数据系统 甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统 Ⅲ类 甲状腺结节

Significance of TI-RADS Combined with Shear Wave Elasto-graphy in BSRTC Ⅲ Thyroid Nodules/ZHANG Guodong， LI Hui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 130-134

[Abstract] Objective： To study the value of thyroid imaging reporting and data system （TI-RADS） classification and shear wave elasto-graphy （SWE） in the diagnosis of benign and malignant Bethesda system for reporting thyroid cytopathology （BSRTC） Ⅲ thyroid nodules. Method： This study retrospectively analyzed the clinical data of 100 patients with thyroid nodules （123 thyroid nodules） who underwent thyroid surgery in Department of Functional， Huairou Teaching Hospital of Capital Medical University from June 2019 to June 2022. All patients underwent ultrasonography and were classified using TI-RADS. At the same time， ultrasond-guided thyroid fine-needle aspiration （FNA） biopsy and SWE were performed， and all nodules were analyzed as Ⅲ nodules using the BSRTC. The results of postoperative pathological examination as the gold standard， the efficacy of TI-RADS and SWE alone and combined in the differential diagnosis of BSRTC Ⅲ thyroid malignant nodules wear analyzed. Result： 85 benign （69.11%） nodules and 38 malignant （30.89%） nodules of 123 BSRTC Ⅲ thyroid nodules were confirmed by postoperative pathological examination. The sensitivity， specificity and accuracy of TI-RADS respectively was 92.11%， 70.59% and 77.24% in the diagnosis of thyroid malignant nodules with unclear significance of FNA biopsy. The sensitivity， specificity and accuracy of SWE respectively was 76.32%， 95.29% and 89.43% in the diagnosis of thyroid malignant nodules with unclear significance of FNA biopsy. The AUC of TI-RADS and SWE combined diagnosis was significantly higher than those of TI-RADS and SWE alone diagnosis （ZTI-RADS=3.480， P=0.001， ZSWE=2.044， P=0.041）. Conclusion： TI-RADS combined with SWE can improve the diagnostic efficiency of BSRTC Ⅲ thyroid malignant nodules， and thus improve the therapeutic effect of BSRTC Ⅲ thyroid nodules.

[Key words] Fine-needle aspiration biopsy Shear wave elasto-graphy Thyroid imaging reporting and data system BSRTC Ⅲ Thyroid nodules

甲状腺被誉为人体的“生命腺”，是人体重要的内分泌器官。甲状腺通过分泌甲状腺激素来调节身体的新陈代谢、生长和发育。甲状腺结节是由甲状腺病变引起的不规则肿块，其特征是异常甲状腺细胞的局部生长，与散布肿块周围的正常甲状腺组织明显不同，是甲状腺异常的主要临床表现[1]。甲状腺结节可分为良性和恶性。甲状腺良恶性结节的临床治疗不同，患者的生活质量和所涉及的医疗费用也存在显著差异，因此，甲状腺结节的良恶性鉴别在临床评估中至关重要。目前，超声引导下细针抽吸（US-FNA）活检是诊断甲状腺结节最准确的方法。Cibas等[2]建立的甲狀腺细胞病理学Bethesda报告系统（BSRTC）规范了FNA检查结果，在BSRTC中，15%～30%的甲状腺结节在FNA活检后被归入Ⅲ类，即意义不明的非典型性病变。无法区分BSRTC Ⅲ类甲状腺结节的良性和恶性是US-FNA的主要局限性，常规超声是评估甲状腺的主要影像学方法，甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）的出现，进一步规范了甲状腺超声诊断准确性[3]，但对于不明确的结节具有明显局限性。剪切波弹性成像（SWE）是最近引入的一种技术，该技术基于评估组织弹性的原理，可以区分恶性（硬组织）和良性（软组织）结节，有研究证明了SWE可通过补充灰阶超声结果而提高诊断准确性，但其没有在不确定结节诊断中常规使用[4]。基于此，本研究以甲状腺结节手术后的病理结果作为评价甲状腺结节的金标准，探讨TI-RADS联合SWE在BSRTC Ⅲ类甲状腺结节良恶性诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2019年6月—2022年6月在首都医科大学怀柔教学医院普外科接受甲状腺手术的100例甲状腺结节患者（123个甲状腺结节）的临床资料。纳入标准：（1）术前均通过常规二维超声、SWE检查及US-FNA活检，结节均经BSRTC为Ⅲ类结节；（2）结节经超声检查怀疑至少有一个恶性特征（低回声、微钙化、边缘不规则等）；（3）临床资料完整。排除标准：（1）肝肾功能、心肺功能及凝血功能异常；（2）长期服用抗凝药物（华法林），或术前停用抗凝药物不足1周。男32例，女68例；年龄22～67岁，平均（45.43±7.41）岁；结节直径0.4～8.1 cm，平均（5.07±0.89）cm。该研究遵循了《世界医学协会赫尔辛基宣言》，经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 超声检查、TI-RADS分类标准 选用GE LOGIQ彩色超声诊断仪，探头型号ML6-15，频率6～15 MHz，患者保持仰卧位，使头部稍微向后倾斜。首先，进行常规二维超声（灰度）以确认结节的存在，并通过放大结节进行详细观察。选择最清晰的切片，研究甲状腺结节的以下参数：内部回声（了解结节是高回声还是无回声、低回声还是混合回声等）、声晕（是/否）、结节内微钙化（强回声点<1.0mm，无声影）和结节的血液供应。测量甲状腺左右叶的大小和峡部的厚度，并记录结节的位置、大小、边界、内部回声和周围钙化的存在。观察结节的外周和内部血流信号及血流速度，根据5种超声征象（恶性为实性成分、明显的低回声、形状高大于宽、微钙化和边缘不规则[5]）对甲状腺结节进行分类，以评估每个结节。再转换为SWE模式，操作时感兴趣区（ROI）应包括病灶及其周围正常组织，总面积是病灶的2倍左右。探头垂直体表，手动轻微压迫组织，避免产生横向移动，根据显示屏上压力反馈标尺，以达到饱和作为标准。所有病灶取最大径图像。由2名经验丰富的资深超声医师采用双盲方法对结果进行分析。TI-RADS的分类标准如下，1类：甲状腺正常；2类：无恶性征象，良性病变；3类：1个恶性特征，良性概率高；4a类：2个恶性特征，可能为良性；4b类：3个恶性特征，恶性概率高；5类：4、5个恶性特征，高度提示恶性。2～4a类被诊断为良性，4b、5类被诊断为恶性。SWE评分标准如下，（1）0分：整个病变为囊性，表现为红色、蓝色和绿色的混合物；（2）1分：病变部位有均匀绿色区域；（3）2分：病变部位蓝绿色相间（绿色面积>50%）；（4）3分：病变部位以蓝色为主（蓝色占50%～90%）；（5）4分：病变几乎被蓝色覆盖（蓝色区域>90%）。甲状腺结节的SWE评分越高，预示着恶性程度越高。大多数情况下，评分大于或等于3分表示恶性结节，评分小于3分表示良性结节。

1.2.2 US-FNA、BSRTC分类标准 US-FNA活检由受过专门培训的介入超声医生和从事病理细胞学的病理学家联合进行。患者保持仰卧位，高颈垫，甲状腺完全暴露。活检部位皮肤用75%酒精消毒。使用20 mL空注射器和2号针头在2%利多卡因局部麻醉的情况下进行US-FNA活检。将细针插入甲状腺，收集甲状腺细胞和液体样本。在超声引导下将针头插入结节，用2 mL负压于不同方向来回穿刺结节2、3次。负压消除后迅速拔针，涂片送细胞学检查；用无菌纱布按压穿刺部5～10 min。使用Cibas等[2]的BSRTC记录细胞病理学结果，并将其分为6类，Ⅰ类：标本不令人满意，即未见滤泡上皮细胞；Ⅱ类：良性；Ⅲ类：不典型病变或意义不明的空泡病变；Ⅳ类：滤泡性肿瘤或疑似滤泡病变；Ⅴ类：可疑恶性肿瘤；Ⅵ类：恶性肿瘤。Ⅰ～Ⅳ类为良性，Ⅴ、Ⅵ类为恶性。这些图像由熟悉甲状腺病理细胞学的病理学家读取，并使用盲法进行分析。

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS 26.0进行统计分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用字²检验；以手术病理结果为金标准，使用四格表计算TI-RADS、SWE的敏感度、特异度、准确度；使用logistic回归模型得出两种检查方法联合诊断的受试者操作特征（ROC）曲线，采用Kappa检验对比曲线下面积（AUC）。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 結果

2.1 病理检查结果

100例甲状腺结节患者123个FNA活检意义不明确结节经术后病理检查证实，其中85个（69.11%）良性结节，确诊为结节性甲状腺肿39个，桥本甲状腺炎19个，甲状腺腺瘤13个，局灶性肉芽肿14个；38个（30.89%）恶性结节，确诊为甲状腺乳头状癌21个，微小乳头状癌9个，髓样癌5个，滤泡癌3个。

2.2 TI-RADS诊断结果

TI-RADS诊断FNA活检意义不明确的甲状腺恶性结节的敏感度、特异度和准确度分别为92.11%、70.59%、77.24%，见表1。

2.3 SWE诊断结果

SWE诊断FNA活检意义不明确的甲状腺恶性结节敏感度、特异度和准确度分别为76.32%、95.29%、89.43%，见表2。

2.4 TI-RADS和SWE对FNA活检意义不明确的甲状腺结节的诊断效能

TI-RADS和SWE联合诊断FNA活检意义不明确的甲状腺恶性结节的AUC均显著大于TI-RADS和SWE单独诊断（ZTI-RADS=3.480，P=0.001；ZSWE=2.044，P=0.041），见表3、图1。

3 讨论

甲状腺结节的良恶性鉴别具有重要的临床意义。FNA活检是目前术前最准确的侵入性诊断方法，US-FNA活检可进一步提高穿刺成功率和穿刺结果的准确性[6]。BSRTC的建立为甲状腺FNA活检结果提供了统一的报告模板，但由于FNA活检诊断观察范围仅限于形态学，仍有一些FNA活检结果被归为Ⅲ类，有研究发现Ⅲ类恶性率为30%～50%[7]，而本研究结果为30.89%，与以往研究基本一致，对于这些不确定的结节，指南中推荐FNA活检，但重复FNA活检中仍有高达50%的结果被漏诊[8]，同时也建议手术切除而导致过度治疗，因此需要适当的诊断方法来区分这些结节中的恶性和良性病变。本研究发现，TI-RADS结合SWE在鉴别BSRTC Ⅲ类甲状腺结节良恶性方面取得了较好的诊断效果。

2009年，Horvath等[9]在美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）的基础上提出了一种TI-RADS，该系统可以对甲状腺结节的恶性风险进行分层，并使美国甲状腺报告标准化。Wu等[10]在多元回归分析中显示，边缘不清、叶状或不规则的形状和点状回声是结节恶性的独立危险因素，且ROC曲线显示，最好的分类截止点是4b，可见超声特征对诊断不确定性甲状腺结节具有重要作用。本研究结果显示，TI-RADS诊断BSRTC Ⅲ类结节恶性的敏感度、特异度和准确度分别为92.11%、70.59%、77.24%，这说明TI-RADS对BSRTC Ⅲ类结节恶性诊断的敏感度较好，但是受结节大小及超声医生经验水平差异的影响，准确度偏低。

SWE是为了无创地评估组织硬度和应变而开发的。SWE的主要优点是无创性，操作简单，适用于常规超声检查[11]。在这项研究中，所有患者在FNA活检之前都接受了SWE检查。SWE的敏感度为76.32%，特异度为95.29%，准确度为89.43%，这与施丽丹等[12]研究略有不同，但与张懿瑶等[13]的敏感度检测结果基本一致，敏感度偏低可能与不确定恶性结节伴有囊性病变有关，囊性改变可能会导致硬度和弹性降低，很容易被误诊为良性结节[14]。此外，一些结节还伴有弥漫性甲状腺疾病（如结节性甲状腺肿或炎性甲状腺疾病），伴有淋巴细胞浸润和纤维化，导致甲状腺硬度变化，难以区分结节的弹性和附近的甲状腺实质[15-16]。由于这些限制，SWE应避免测量大钙化和囊性区域，对于背景中有明显弥漫性病变的结节，应避免过度依赖SWE[17]。

一项对1 343个结节的细胞学检查结果分析发现，如果超声检查结果可疑，恶性率可高达29%，但如果超声结果正常，恶性率仅为0.6%，这说明高分辨率超声联合其他检测方法可降低漏诊率[18-20]，因此，在本研究中，采用TI-RADS联合SWE对BSRTC Ⅲ类甲状腺结节进行诊断，并将结果与手术后的病理结果进行了比较。结果发现，联合诊断方法比单独的检测具有更好的准确性（ZTI-RADS=3.480，P=0.001；ZSWE=2.044，P=0.041），这说明TI-RADS和SWE联合可有效提高对BSRTC Ⅲ类甲状腺结节良恶性鉴别的准确性，这两种方法的结合有助于为临床医生诊断和治疗意义不明确甲状腺结节提供更好的参考。

综上所述，TI-RADS联合SWE可以提高对BSRTC Ⅲ类甲状腺结节诊断的准确性，当BSRTC Ⅲ类甲状腺结节SWE评分3分及以上和TI-RADS分类4b及以上，临床应建议手术，除此之外，定期的超声检查和重复的FNA活检被认为是适当的。

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