达芬奇机器人与腹腔镜直肠癌根治术对直肠癌患者手术情况、术后恢复及术后并发症的影响

王文博

【摘要】 目的：探究达芬奇机器人与腹腔镜直肠癌根治术效果。方法：选择柳州市工人医院2021年1月—2022年12月收治的直肠癌患者80例，按照随机数字表法将其分为对照组、观察组，各40例。对照组采用腹腔镜直肠癌根治术，观察组应用达芬奇机器人行手术。对比两组手术情况、术后恢复及术后并发症。结果：观察组手术时间、术中出血量均优于对照组（P<0.05）。两组标本长度、肿瘤下缘与下切缘间距、淋巴结清扫个数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组排气时间、进流质时间、拔尿管时间均优于对照组（P<0.05）。兩组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组重度疼痛率低于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：应用达芬奇机器人可以显著改善排气时间、进流质时间、拔尿管时间，促进患者术后恢复，减少并发症发生率及疼痛程度。

【关键词】 达芬奇机器人 腹腔镜直肠癌根治术 直肠癌

Effects of Da Vinci Robot and Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer on the Surgical Status， Postoperative Recovery， and Postoperative Complications of Patients with Rectal Cancer/WANG Wenbo. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -147

[Abstract] Objective： To explore the effect of Da Vinci robot and laparoscopic radical resection of rectal cancer. Method： From January 2021 to December 2022， 80 patients with rectal cancer admitted to Liuzhou Worker's Hospital were selected， and divided into a control group and an observation group by random number table method， with 40 cases in each group. The control group underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer， while the observation group underwent surgery using a Da Vinci robot. The surgical situation， postoperative recovery， and postoperative complications between the two groups were compared. Result： The operative time and intraoperative bleeding volume in the observation group were better than those in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in specimen length， distance between the lower margin of the tumor and the lower incisional margin， and number of lymph node dissection （P>0.05）. The observation group were superior to the control group in terms of exhaust time， inflow quality time， and catheter removal time （P<0.05）. There was no statistically significant difference in hospital stay between the two groups （P>0.05）. Severe pain rate in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of the Da Vinci robot can significantly improve exhaust time， inflow quality time， catheter removal time， promote postoperative recovery， reduce the probability of complications and pain level.

[Key words] Da Vinci robot Laparoscopic radical resection of rectal cancer Rectal cancer

直肠癌是临床常见恶性肿瘤，具有极高的致死率。直肠癌在早期并不会有出特别明显的临床表现，但随着病情的不断进展，会对患者身心产生严重影响。当患者的病症处于终末期时，只能通过根治术的方式进行治疗[1]。早期主要以传统开腹手术为主，现阶段主要采用腹腔镜直肠癌根治术。本文重点探求达芬奇机器人与腹腔镜直肠癌根治术之间的应用效果，现将数据结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择柳州市工人医院2021年1月—2022年12月收治的直肠癌患者80例。纳入标准：（1）术前肠镜检查及病理诊断明确为直肠腺癌，距肛缘不超过15 cm；（2）术前CT或MRI排除腹腔、盆腔广泛转移和远处转移；（3）根据《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》标准，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；（4）术前美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅳ级，无严重心肺疾病。排除标准：（1）合并肠梗阻或肠穿孔；（2）腹、盆腔广泛粘连。按照随机数字表法将患者分为对照组、观察组，各40例。该研究已经医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜直肠癌根治术 对照组接受腹腔镜直肠癌根治术。按照《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2018版）》实施手术。采用气管内插管全身麻醉。取截石位，头高足低。脐孔穿刺并建立气腹。可采用开放式维持内压在12～15 mmHg。耻骨上行10 mm放置镜头，在脐左5 cm偏下行12 mm做主操作孔。在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm戳孔。腹腔探查确定病变部位有无淋巴结及腹腔转移等情况。采用由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜并解剖出回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管，分别置以血管夹夹闭并剪断，同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带。结肠肝曲横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支清除幽门下方淋巴结群。上腹或脐孔下做与标本相应大小的小切口，塑料套保护切口。体外切除右半结肠，一般做回肠横结肠端端吻合。关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔，放置引流管，检查无出血后关腹。

1.2.2 达芬奇机器人 观察组接受达芬奇机器人行手术。所有医务人员接受达芬奇机器人技术培训后做好术前准备，随后取截石位对患者进行气管插管全麻，采用头高脚低的位置。4孔穿刺，在患者距离脐上右侧3 cm的位置作为观察孔，离观察孔6 cm的位置放置第一个机械臂，在患者的左侧脐与髂前上棘连线之间的1/3处再放置第二个机械臂，并在离观察孔8 cm的位置放置一个助手孔。医务人员需要利用电凝钩将患者的乙状结肠右侧系膜及直肠右旁腹膜打开，当骶前间隙完全暴露后需要分离左侧Toldt筋膜将患者的输尿管暴露出，再利用钛夹将患者肠系膜下动脉根部及与其呈一条水平线的静脉和游离的乙状结肠全部夹断，直至上述部位与患者肿瘤的位置近段相距15 cm，远端相距5 cm处。操作达芬奇机器人采用直线切割的方式切断距离患者肿瘤远端的直肠，随后需要将达芬奇机器人撤出。此时需要切断距患者肿瘤近端的结肠并重新建立气腹。利用腹腔镜作为辅助，对患者开展乙状结肠-直肠端端吻合術。

如若无法对患者进行保肛，则需要切断肛提肌及距离患者肿瘤上端15 cm处的乙状结肠，最后再用乙状结肠造瘘。

1.3 观察指标与判定标准

（1）手术情况。观察手术时间、术中出血量、标本长度、肿瘤下缘与下切缘间距、淋巴结清扫个数。（2）术后恢复。观察排气时间、进流质时间、拔尿管时间、术后疼痛情况（0级：无疼痛，即没有疼痛感。1级：轻度疼痛，可以忍受，但仍有轻微不适感。2级：中度疼痛，感觉明显不适，但仍可忍受。3级：中重度疼痛，疼痛感较明显，难以忍受。4级：重度疼痛，非常剧烈的疼痛，难以忍受）、住院时间。重度疼痛率=（3级+4级）例数/总例数×100%。（3）术后并发症。观察肺部感染、尿路感染、吻合口瘘、吻合口出血、切口感染和下肢深静脉血栓发生率。

1.4 统计学处理

运用软件包（SPSS 24.0）统计数据。计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

对照组男19例，女21例；年龄65～85岁，平均（71.67±9.64）岁。观察组男22例，女18例；年龄65～85岁，平均（71.45±9.22）岁。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 手术指标

观察组手术时间、术中出血量均优于对照组（P<0.05）；两组的标本长度、肿瘤下缘与下切缘间距、淋巴结清扫个数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 术后恢复

观察组排气时间、进流质时间、拔尿管时间均优于对照组（P<0.05）；两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 疼痛情况

观察组重度疼痛率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 术后并发症

观察组术后并发症发生率低于对照组（字²=7.314，P=0.007），见表4。

3 讨论

从腹腔镜直肠癌治疗角度来看，我国于1993年首次利用腹腔镜对患者的乙状结肠进行切除，在随后的数十年，各项临床试验发现腹腔镜是一种安全可靠的医疗器械，能够在一定程度上提高手术质量，减少并发症的发生率，缩短手术治疗时间[2]。相比于我国医疗技术早期发展的传统开腹直肠手术，依托腹腔镜的直肠癌根治术能够为主治医生提供广阔的视野及视觉感受，最大限度地避免不可抗力因素对手术质量产生的不利影响[3]。科学技术高速发展的今天，腹腔镜直肠癌根治术已经朝着智能化和立体化方向发展，相比于传统的2D腹腔镜，3D腹腔镜的思维立体画面能够进一步为主治医师提供重要的数据支持。3D腹腔镜能够为主治医师提供显著的手术视野及手术深度，主治医师能够清晰直观体了解患者各个组织的层次及解剖结构，不仅能够顺利完成分离切割的相关作业，也能够在缝合止血及吻合过程中减少并发症的发生率[4-5]。

相比于开腹手术，腹腔镜直肠癌根治术能够以更小的切口和创伤获得更大技术优势，并且还能够为主治医师提供患者狭窄解剖区域的直观图像，能够确保主治医师完成更加精准的手术操作[6-7]。从而避免因人为因素导致患者器官或神经功能受到损伤，同时也能够进一步提高肿瘤切除的安全性及淋巴结清扫的准确性。大量临床试验证实腹腔镜直肠癌手术具有术后疼痛程度低和对免疫功能影响小的特点[8]。患者接受腹腔镜直肠癌根治术后的住院时间及并发症发生率得到了显著降低。虽然依托腹腔镜的直肠癌根治术具有较高的应用价值，但随着科学技术及医疗领域的进一步发展，各种新型技术与医疗领域的融合诞生出了机器人手术系统[9-10]。机器人手术系统首次应用于1997年的一项胆囊手术，当时技术人员已经能够利用机器人设备开展胆囊手术，有效提高了胆囊手术的操作安全性。机器人手术系统在2008年首次进入我国市场，随后广泛应用于各个城市地区[11]。

从腹腔镜手术与达芬奇机器人技术优势对比角度来看，腹腔镜手术学习时间相对较长，会受到多种因素的影响，可能会对患者造成医源性损伤，影响患者预后生存质量。且在治疗过程中可能会出现手术器械之间相互碰撞，增加并发症的发生风险。相比于腹腔镜手术，达芬奇机器人能够有效解决腹腔镜手术存在的弊端。依托智能技术的达芬奇机器人手术系统能够将手术操作变得更加简单便捷，即便是从未接触过智能手术系统的医疗人员，在专业的系统化培训下也能够快速完成对整个系统及使用方法的掌握[12-13]。

从组成结构角度来看，达芬奇机器人系统主要分为三个部分，首先是医师控制台，其次是视频系统，最后是机械臂系统。医师控制台由主治医师控制能够有效避免主治医师长时间站位疲劳而影响手术质量的现象发生，以便主治医师能够完成更加精准复杂的高难度手术操作。达芬奇机器人系统的视频系统能够将患者的组织器官以三维立体成像的方式展示给主治医师，最高可以支持15倍的放大。而传统腹腔镜手术最多只能将二维图像放大为10倍，主治医师无法完全了解患者体内的解剖结构，例如在对患者系膜血管裸化分离环节中，就无法有效通过腹腔镜对其进行合理分离。而主治医师在达芬奇机器人系统的支持下，能够灵活开展手术工作。达芬奇机器人的手臂为540°旋转的机械臂，能够模仿人类灵活的手腕。依托支点效应能够有效避免人类手腕因生理结构出现的弊端。并且达芬奇机器人系统中的机械臂系统不会进行自主颤抖，能够完全回避因抖动而出现的医源性损伤[14]。从患者类型角度来看，相比于正常体型的患者，肥胖体型及骨盆狭窄的患者接受直肠根治术期间往往存在更大的手术难度[15]。而达芬奇机器人系统能够有效避免这一现象的发生，即便患者处于肥胖及骨盆狭窄状态，也会结合患者实际生理构造灵活调整手术策略，從而最大限度地避免对患者组织器官产生创伤性影响，减少患者的出血量，使盆腔神经功能得到有效保护。国外某研究团队，在一项相关性研究中发现，接受达芬奇机器人系统治疗的患者，肿瘤切除率及淋巴结清扫情况相比于腹腔镜手术得到了显著改善，说明达芬奇机器人系统能够有效降低患者术后的复发率及死亡率，有效改善患者的生存质量[16-17]。

虽然达芬奇机器人系统具有极高的技术应用优势，但要想充分发挥该技术的应用效果，也需要从以下几点进行综合考量[18-19]。首先是成本问题，不同于腹腔镜手术技术，达芬奇机器人系统造价十分昂贵，患者接受达芬奇手术的费用通常为腹腔镜手术的2倍以上[20]。其次是手术时间问题，正常情况下接受达芬奇机器人系统治疗的患者手术时间相对较短，但如若出现不可抗力因素需要对患者进行开腹，那么主治医师就需要协同护理人员将复杂的机械手臂拆除，这一过程通常会耗费大量时间。国外某研究团队在一项相关性研究中发现，经过科学有效的训练后团队拆除机器人手臂设备的时间仅为10 min左右，但是额外延长10 min手术时间可能也会对预期手术质量产生影响。最后是无法获得触觉反馈，相比于腹腔镜手术，主治医师操作达芬奇机器人系统期间无法获得触觉反馈，仅仅能够凭借自己的知识经验进行操作，可能会在手术操作期间增加一定风险隐患[7，17]。

本次试验结果中观察组的术后并发症发生率低于对照组。接受达芬奇机器人系统治疗的观察组患者疼痛情况相比于对照组得到了一定改善，排气时间、进流质时间、拔尿管时间均显著短于对照组，住院时间与对照组比较，差异无统计学意义。观察组手术时间和术中出血量均显著优于对照组（P<0.05），两组标本长度、肿瘤下缘与下切缘间距和淋巴结清扫个数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。产生上述现象的主要原因在于达芬奇机器人手术系统能够将患者的组织器官及解剖学结构以三维立体的方式呈现到主治医师面前，以便主治医师能够更加精细化地处理患者的血管和神经系统，避免对血管和盆腔神经产生较大的创伤性影响。接受达芬奇手术机器人治疗的观察组患者并发症发生率更低，说明机器人手术的微创效果更加明显，能够有效避免患者因并发症影响身心健康，同时也能够促进患者的愈后恢复。肿瘤下缘与下切缘间距和淋巴结清扫个数能够有效反映出根治手术的效果，根据数据结果显示，无论是达芬奇机器人手术还是腹腔镜直肠癌根治术，都能够达到较高的手术效果，说明两种手术技术均在临床疗效方面具有较高的技术效果。但因达芬奇机器人手术的并发症发生概率显著降低且相关手术指标也明显优于对照组，因此达芬奇机器人的技术优势更高[20-21]。

综上所述，无论是达芬奇手术机器人系统还是腹腔镜直肠癌根治术都具有较高的临床疗效，而达芬奇手术机器人系统在相关手术指标、术后恢复情况及并发症发生率中具有更高的优势。

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