颈动脉超声和慢性肾脏病心血管事件的研究进展

侯博睿　刘志珊　黄鹏

【摘要】 慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的全球患病率逐年增高，并发心血管事件是CKD患者的首要致死因素。因此，探寻更安全、便捷的CKD心血管事件预测指标一直以来备受关注。颈动脉内-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）、颈动脉斑块、颈动脉斑块积分等颈动脉粥样硬化指标具有预测CKD患者发生心血管事件风险的能力。借助颈动脉超声探查动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）情况，能够早期合理评估CKD患者的心血管事件发生风险，采取恰当的预防措施。本文就颈动脉超声与CKD心血管事件的研究进展做一综述。

【关键词】 慢性肾脏病 动脉粥样硬化 颈动脉 心血管事件

Research Progress of Carotid Ultrasound and Cardiovascular Events in Chronic Kidney Disease/HOU Borui， LIU Zhishan， HUANG Peng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -157

[Abstract] The global prevalence of chronic kidney disease （CKD） is increasing year by year， and concurrent cardiovascular events are the leading cause of death in patients with CKD. Therefore， the search for safer and more convenient predictors of cardiovascular events in CKD has always attracted much attention. Carotid atherosclerosis indicators such as carotid intima-media thickness （CIMT）， carotid plaque and carotid plaque score have the ability to predict the risk of cardiovascular events in patients with CKD. Investigation of atherosclerosis with carotid ultrasound can reasonably assess the risk of cardiovascular events in patients with CKD at an early stage and adopt appropriate preventive measures. This article reviews the research progress of carotid ultrasound and cardiovascular events in CKD.

[Key words] Chronic kidney disease Atherosclerosis Carotid artery Cardiovascular events

慢性肾脏病（CKD）因其不可逆性、预后差、渐进性等特点致使死亡率不断增加，且CKD患者发生心血管事件的风险远高于普通人。因此早期合理评估CKD患者发生心血管事件的风险，并采取恰当的预防措施，对改善CKD患者的生活质量、降低死亡率具有重要意义。颈动脉位置表浅、易探测，是反映全身动脉粥样硬化程度的窗口，通过超声探查有着无创、方便、快捷、可重复等优势。近年来发现颈动脉内-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）、颈动脉斑块等颈动脉粥样硬化指标可以预测CKD患者心血管事件的发生风险，本文就颈动脉超声与CKD心血管事件的研究进展做一综述。

1 流行病学

在我国，高血压、糖尿病逐渐成为CKD的最主要病因，合并有高血压、糖尿病的CKD患者更容易发生心血管事件[1]。一项针对CKD队列的研究（n=3 885）显示有33%的CKD 2～4期的患者合并心血管事件[2]。CKD起病隐匿，确诊CKD时多已进入晚期，终末期肾脏病（ESRD）患者发生心血管事件的风险极高[3]。这些患者中心血管事件类型包括血管疾病、左心室重构、左心室扩张、心力衰竭（heart failure，HF）[2]。美国一项大型研究结果显示，CKD患者的HF发生率为18/1 000[4]。针对2型糖尿病（无HF及CKD）的队列研究发现，在102 488例患者中，有14 798 例（占14.4%）患者发生CKD，在新发CKD中有21.7%患有HF[5]。来自西班牙的观察性研究发现，近10年间随访的623例无CKD的2型糖尿病患者中，新發CKD占总人数的24.3%，相比于对照组，CKD患者发生心血管事件、脑血管疾病的风险更高，且有更高的心血管死亡率（18.6% vs. 6.0%）、总死亡率（42.3% vs. 23.4%）[6]。Nardi等[7]研究发现，与对照组相比，CKD患者合并左心室肥厚占CKD患者的62.8%。Borrelli等[8]的研究结果显示，在CKD患者中包括女性（n=1 192）和男性（n=1 635），随访4年，发生了517起心血管事件（女性199例，男性318例）。Ruiz-Garcia等[9]的研究结果表明，77.5%的CKD患者有极高的发生心血管事件的风险。另外还有研究表明50%的ESRD患者发生心血管事件[10]。因此预防和治疗心血管事件，对改善CKD患者的预后、减轻疾病所带来的负担至关重要。

2 颈动脉超声与斑块

CIMT、斑块个数等指标均可以评估动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）。CIMT的测量部位有4个，分别是颈总、颈内、颈外动脉及颈动脉窦，但测量CIMT的难点在于难以充分显示以上动脉的影像，有研究表明仅有31%的颈内动脉可以测量[11-13]。目前我国专家共识普遍将CIMT≥1 mm定义为内膜增厚[14]，CIMT>1.2 mm定义为斑块形成。还有专家认为，动脉斑块是周围中膜厚度（IMT）值50%的病灶或显示从中膜-外膜界面到内膜-管腔界面测量的厚度>1.5 mm，或侵入动脉管腔至少0.5 mm[15]。回声强度可反映出动脉管壁厚度、管腔直径及斑块的性质[16-17]。因此，超声可以通过不同的回声强度（超声探测下的回声信号）将斑块分为稳定与不稳定斑块。稳定斑块具有高回声及结构完整的特点，不稳定斑块具有低、不均一回声及结构不完整的特点[18-19]。稳定斑块可引起局部器官缺血和动脉管腔狭窄，但不容易发生脱落。不稳定斑块易脱落，易进展为心肌梗死、严重心力衰竭等不良心血管事件，脂质核心、纤维帽薄弱及斑块出血是不稳定斑块的特点[17]。脂质是低回声，钙化和纤维化成分属于高回声。根据斑块的性质，有软斑块、硬斑块、扁平斑块、混合斑块。混合斑块和软斑块易引起血栓，而硬斑块具有不易脱落的特点，属于稳定斑块[20]。对患者颈动脉血管中的IMT及斑塊个数、性质、大小、形状等进行记录，并对以上指标进行赋值，将所有分值相加，则为颈动脉斑块积分。典型的颈动脉斑块积分包括Crouse积分、等级积分、半定量积分、AS积分、斑块分级、背向散射积分（integrated back scatter，IBS）[21]。Crouse积分将CIMT≥1.4 mm定义为颈动脉斑块，测量所有颈动脉斑块厚度，并求和。等级积分是测量所有斑块，根据斑块的厚度是否>2 mm及斑块的数量，分为0～4级[22]。半定量积分依据血管的狭窄程度，分为0～5分[23-24]。AS积分有2、4、6、8分4个分值，以AS积分≥6分为阳性，<6分表示阴性[25]。颈动脉斑块分级是依据双侧颈动脉是否存在斑块及斑块是否≥2 mm分为0～3级[23]。

3 AS和CKD的相关性

AS是全身性疾病，患有颈AS的患者，在动脉循环的其他部位也可能发生相似的病变。颈AS可以预测冠心病风险，并且可以预测心血管事件[26-27]。在流行病学中，CIMT可作为冠心病的早期筛查工具，并可预测心血管事件的发生率[28]。但有研究不建议将CIMT纳入首次心血管事件风险评估的常规测量，并且发现在预测心血管事件能力上，颈动脉斑块比CIMT的预测价值更高[29]。目前已经出现许多非侵入性预测心血管疾病（CVD）患病风险的评分，例如Framingham风险评分、QRISK3预测算法等，这些评分工具可以早期发现有CVD患病风险的患者，以采取有效的防治措施[12，30]。研究发现颈动脉斑块联合Framingham风险评分可以增加预测心血管事件的效能[31]。目前颈动脉斑块研究的最新领域是心血管风险，近期发现CIMT的最大值预测心血管事件能力极强[12]。相比于CIMT和Framingham风险评分，颈动脉斑块对于预测冠心病方面有更显著的贡献，且定量评估斑块与预测冠心病有着极强相关性[12]。2019年欧洲动脉硬化学会发布的指南建议对低中危心血管风险的非CKD患者进行斑块评定[32]。一项前瞻的观察性研究发现，透析患者的斑块增加被证实可使心血管事件的风险增加9倍[33]。有研究表明通过超声测量肾功能正常和ESRD患者的CIMT发现非透析ESRD的CIMT较肾功能正常者增厚13%[34]。Rizikalo等[35]进行的前瞻性研究发现，在4年随访中（研究对象包含50例CKD2期及50例CKD4期），相比于CKD2期，CKD4期患者的基线CIMT更高，动脉斑块更多。哥本哈根的队列研究发现，相比于对照组，CKD3期患者的颈动脉斑块厚度增加与冠脉钙化及心血管事件关系密切[36]。Puvvula等[37]指出，在有AS的CKD患者中，颈动脉总斑块面积（TPA）比平均CIMT可靠，这项研究表明颈动脉斑块积分具有评估CKD患者心血管风险的潜力。陈胜男等[38]认为，10年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardio vascular disease，ASCVD）的危险度评估及Framingham评分、颈动脉超声均可评估CKD的AS阳性率，肯定了AS可以预测CKD心血管事件的价值。

4 CKD患者心血管事件的防治

CKD和心血管事件相互作用，早期预测CKD的进展，可以有效预防心血管事件。对于评估CKD进展的模型尚无统一共识，年龄、人种、肾小球滤过率、性别、心血管疾病、抽烟等是公认可以成为评估CKD是否进展的参数[39]。目前对于CKD患者的心血管事件的筛查和防治措施遵循普通人群的心血管事件的防治措施[40]。（1）保持健康的生活习惯：一项大型前瞻性研究对262 011名普通人进行随访，有18.5%的人患有CKD，其中坚持健康生活（戒烟、少量饮酒、合理锻炼、健康规律饮食、体重指数<25 kg/m2）的CKD患者，癌症和全因死亡率的风险下降，不健康的生活方式会增加心血管死亡风险。因此，坚持健康的生活习惯可以降低CKD患者癌症和全因死亡的风险，并降低心血管死亡的风险[41]。（2）降低蛋白尿：建议使用尿白蛋白/肌酐比值（UACR）对CKD进行筛查，糖尿病肾病患者UACR控制在<30 mg/g，非糖尿病肾病患者UACR<300 mg/g[42]。（3）控制血压：根据UACR是否超过30 mg/g来调控血压[43]。（4）控制血糖：糖化血红蛋白控制在7.0%以下[40]。（5）控制血脂：甘油三酯偏高，建议改变运动及饮食习惯，对于血脂风险评估为极高危风险的CKD患者应将低密度脂蛋白胆固醇降至1.8 mmol/L以下[42]，并优先选用他汀类药物调脂。（6）尿酸高：尿酸大于480 μmol/L 的CKD患者建议行降尿酸治疗。（7）停用肾损害药物：当肾小球滤过率小于45 mL/（min·1.73 m2），暂停使用经肾排泄及有肾脏毒性的药物。进入中晚期的CKD患者，预防及治疗CKD的并发症至关重要，合并肾性贫血可以使用促红细胞生成的药物改善贫血[44-46]。需注意的是，指南指出，CKD患者未患有冠心病时肌钙蛋白也会明显上升，因此肌钙蛋白不能作为评估CKD患者的冠心病工具[42]。在晚期CKD中，慢性心力衰竭（CHF）一般不使用脑钠肽来确诊[40]。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂可以用于射血分数降低的CHF患者，需从小剂量逐渐增加至最大剂量（通常在4周内完成）[46]。

综上所述，CKD发生心血管事件死亡的风险远高于进展为ESRD的风险。在非CKD人群中，普遍认为CIMT、动脉斑块可以预测心血管事件。且颈动脉斑块的预测价值高于CIMT。研究发现CIMT、颈动脉斑块均具有预测CKD患者发生心血管事件的潜力，且頸动脉斑块与斑块积分优于CIMT。另外，可以通过保持良好的生活习惯、有效控制血压与血糖、降低蛋白尿、避免肾毒性药物等多种措施预防CKD患者发生心血管事件。颈动脉超声在CKD患者心血管事件预测中发挥着重要的作用，临床工作中对CKD患者进行心血管事件风险分层，实施合理个体化的防治措施，可减少CKD患者心血管事件的发生率，从而有效改善其预后。

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