小切口胆囊切除术63例体会

于治彬

[摘要]目的：探讨小切口胆囊切除术(MC)在临床应用中的可行性与安全性。方法：肋缘下5～7 cm斜切口治疗63例胆囊良性病变。结果：63例患者手术顺利完成，1例术中胆总管损伤，行“T”型管引流，全部痊愈出院。结论：MC具有切口小，对机体损伤轻，恢复快，费用低廉等优点，易于在基层医院推广。

[关键词]小切口胆囊切除术；治疗；体会

[中图分类号]R657.4

[文献标识码]C

[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-169-02

胆囊切除术是外科常见的手术，传统的方法是剖腹胆囊切除术(OC)，随着医疗技术的发展和医疗水平的提高，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为良性胆囊病变手术的“金标准”。但在我国目前经济条件下，由于腹腔镜设备的投入高、手术患者的费用高，在基层医院还难以广泛推广。同时随着人民生活水平的提高，传统手术的大切口及由此造成的术后各种不适，为人们越来越难以接受。而小切口胆囊切除术(MC)，既避免了大切口给患者造成的痛苦。又可以做到创口小、术后疼痛轻、恢复快，适合在经济不发达地区和基层医院推广。

1资料与方法

1.1一般资料

63例患者中，男20例，女43例，年龄38--82岁，平均69岁，慢性结石性胆囊炎42例，急性结石性胆囊炎8例，胆囊息肉13例。所有患者均无肝内外胆管结石，胆色素及转氨酶正常。手术时间40～75 min，住院天数5～10 d。所有患者治愈出院。

1.2方法

根据患者麻醉评估，采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，仰卧位头高脚低30°，左侧倾斜30°，取右肋缘下两横指斜切口长5～7cm，切开腹直肌前鞘后纵行分开腹直肌。切开腹膜。显露胆囊后用2块纱垫将胃、十二指肠网膜及肝结肠韧带隔开，用“S”钩牵开，卵圆钳夹住胆囊Hartmann袋并轻提，认清胆囊壶腹与胆囊管交界部位，以钝性分离为主，解剖出胆囊管和胆囊动脉，原则是：操作紧沿胆囊壶腹和胆囊壁进行。如能确信无疑，可先予结扎处理或行钛夹闭合：如尚有疑问，为防止误伤，可先结扎胆囊动脉。胆囊管用无损伤钳I临时夹闭或套一结扎线，以防止结石排入胆总管，逆行切除胆囊；如Calot三角不易先处理，可从底部游离至三角区，也可以切开胆囊取出结石，以手指或器械置入胆囊内作为标志以确认胆囊颈位置，予逆行切除。处理胆囊管与胆囊动脉时，在有条件的单位可用深部打结器或钛夹钳闭，无条件可用持针器打结，胆囊床可缝合或行电凝处理。

2结果

63例均完成MC，胆总管损伤1例，行“T”型管引流，术后2周逆行造影后胆总管十二指肠显影常规拔管。其他患者术后第2天进食，下床活动，未使用镇痛药物，术后7 d拆除缝线，切口无感染、无脂肪液化，痊愈出院。

3讨论

传统的开腹胆囊切除是施行大切口胆囊切除术，因手术创伤大，对机体的干扰也大，术后恢复慢。微创手术在近几年来开展较快，尤其是腹腔镜胆囊切除术广泛用于胆囊切除以来，OC受到了很大的挑战，但是，由于LC设备要求高，费用昂贵，并且要求手术医师要有专门的训练，特别是目前医疗纠纷的增多，在基层医院广泛开展仍有一定的困难。

小切口胆囊切除术同传统剖腹胆囊切除术以及腹腔镜胆囊切除术比较结果表明：MC较OC创伤小，术后止痛药用量少，恢复快，住院时间短；MC与LC比较，前者克服了LC手术设备昂贵，费用高，且LC不能在直视下操作。有一定抽象性，易引起并发症，及少数患者尚需中转开腹等弊端。MC具有传统手术的直视优点同时具有LC手术的微创优点，且容易处理意外情况，遇到困难可及时延长切口。安全性高。便于在各级医院推广使用。

手术体会：要求术者有丰富的OC手术经验及适当的LC手术经验，由于个别患者炎症较重及胆管畸形。使MC手术具有一定的风险性，因手术困难和情况的需要。适当地延长切口是明智的选择；术者应加强胆囊三角解剖的学习，保持高度警惕性和责任感，避免盲目自信的态度，才能保证手术的成功。右肋缘下斜切口符合解剖生理结构，组织神经损伤小，术后疼痛轻微，不影响腹壁坚固性，术野暴露充分。对胆管手术的显露最佳，术后切口裂开的机会也较经腹直肌切口少。术后腹痛对呼吸影响小，发生坠积性肺炎可能性低，有利于患者恢复。由于接近皮纹方向，术后瘢痕也较纵切口小。MC因切口小，无法进行满意的腹腔探查，所以患者选择应严格控制，为保证患者安全和手术顺利完成，应注意适应患者为单纯性急、慢性结石性或非结石胆囊炎、胆囊良性隆起样病变。对于合并肝内胆管结石、胆囊积脓坏疽穿孔、胆囊萎缩或胆囊三角区解剖不清、重度肥胖患者、严重肝硬化患者和已有上腹部手术史的患者，为此术式的相对禁忌证。同时术前检查要认真、全面。胆囊肿大有碍手术者，可先穿刺胆囊减压。未确认胆囊管之前先不要切断，用4号或7号丝线牵引。胆囊分离过程中如有破损，应及时钳夹或缝扎，以免胆汁污染。如有活动出血应立即结扎，特殊情况时逆行切除胆囊比顺行切除安全。缝合胆囊床有利于消灭粗糙面，并有压迫止血和防止肝脏胆囊间存在迷走副胆管损伤所引起的胆漏∞。麻醉必须有良好的肌松效果，必须有充分有效的照明条件。助手在牵拉暴露时注意保护肝脏，并根据手术的进程不断调整拉钩方向，以最大程度地显露术野。在行胆囊底部切开引流前避免大面积钳夹胆囊，以防止将小结石因钳夹操作至胆囊内压力骤然增高而被挤入胆总管。一旦术中发生或遇到意外如大出血或其他副损伤，应毫不迟疑果断地延长切口，在术野显露清楚的条件下妥善处理，完成手术。