社区卫生服务发展困境及其破解

辛昌茂　杨善发

摘要：城市社区卫生服务面临着“叫好不叫座”的发展困境。笔者借用集体行动逻辑对此作出合理解释，并从政治、经济、社会等不同角度讨论分析走出集体行动困境的相关理论对策。以此为基础，本文进一步探索有助于破解我国社区卫生服务发展困境的若干举措，如加强社区卫生机构内涵建设、完善社区卫生服务政策形成机制、借力社区社会资本培育等。

关键词：集体行动理论； 集体行动困境； 社区卫生服务

中图分类号：C916 文献标志码：Ａ

一、社区卫生服务的目的追求与发展困境

城市社区卫生服务的基本发展旨意是，通过构建相互衔接的卫生服务分级网络，把常见病、慢性病诊治与疾病预防等个人和公共卫生问题，以方便、低成本的方式解决在基层社区卫生服务机构。因此，发展城市社区卫生服务，包含着两个互相渗透的目的追求：一是满足城市居民基本卫生服务需要，实现居民个人健康权利；二是满足社区公共卫生服务需要，实现社区公共卫生利益。换言之，在社区范围内，共同实现社区居民的个人健康权利和社区公共卫生利益，是社区卫生服务发展的理想状态。毫无疑问，政府应当为社区卫生服务发展担负筹集资源的责任。然而，由于政府所掌控的资源是有限的，而且需要付出一定的筹集成本，因此，出于效率考虑，社区居民为实现个人健康利益与社区公共卫生利益，必须分担一定程度的社区卫生服务成本。这就是说，假定居民对社区卫生服务机构提供的社区公共卫生服务利用是均等的，那么，根据居民对社区卫生服务中的基本卫生服务利用情况，收取一定的成本补偿，不仅合乎效率与公平的要求，也是社区卫生服务机构良性运作的前提与基础——即政府投入和基本医疗卫生服务收益共同构成了社区卫生服务机构顺利运转的资金来源，为社区范围内个人健康权利和社区公共卫生利益的共同实现提供了保证。一个现实的情况是，许多城市社区居民，出于种种原因（如对个人健康的重视或者对疾病的恐惧、对于社区卫生服务机构及其技术水平的不信任等），避免在社区卫生服务机构利用基本卫生服务——社区卫生服务“叫好不叫座”[1]。社区卫生服务机构因此丧失了一个重要的资金来源，运转起来岌岌可危，最终使得以社区内个人健康权利和公共卫生利益共同实现为目的追求的社区卫生服务陷于发展困境，并在社会层面形成卫生问题不可治理的混乱局面：一方面，社区卫生服务机构的基本卫生服务能力大量闲置，医院的基本卫生服务利用过度拥挤，加剧了“看病难、看病贵”现象，居民不得不付出更高的代价来实现个人健康权利；另一方面，社区卫生服务机构要么因缺乏资金补偿而无法全面开展社区公共卫生服务，使得社区居民的公共卫生利益无法实现，进而又威胁居民的个人健康，与前述“看病难、看病贵”现象一起形成恶性循环；要么转而寻求政府的全力支持，转型成为功能单一的社区公共卫生服务机构，从而加大了全社会卫生支出，损害了卫生资源的利用效率。

二、社区卫生服务发展困境的集体行动逻辑

作为一种社会现象的集体行动，自人类诞生以来就普遍存在，直到20世纪才有学者开始研究并提出相关理论。一般认为，是美国经济学家曼瑟尔·奥尔森“打开了通向正式研究集体行动之门”[2]。他的《集体行动的逻辑》(1965)一书，正式提出了集体行动的逻辑，系统地论述了集体行动的理论内涵和实践意义，并将经济学方法引入到社会政治现象的研究之中，受到学界的普遍关注。

奥尔森以理性人假设为依据来分析研究公共事务中人们缺乏合作的现象，得出了个人理性往往会导致集体非理性的结论，颠覆了传统的群体理论。传统的群体理论认为，具有共同利益的个人会自愿地为促进他们的共同利益而行动。其逻辑推理是，只要群体中的个人是理性的和自私的，他们将为这一目标的实现而行动，因为形成集团的目的在于增进其共同利益。奥尔森的“集体行动逻辑”则认为，个人总是存在着机会主义心理和利己主义思维，助长了其“搭便车”和“偷懒”偏好的滋生。这种偏好会促使人们做出个人利益最大化的理性选择，“除非一个集团中的人数很少，存在强制或其他某些强制手段促使个人按照他们的共同利益行动，理性的、自利的个人将不会采取行动以实现他们共同的或集团的利益”。[3]这种个人理性与集体理性的冲突，便是集体行动的困境。[4]

集体行动逻辑为城市社区卫生服务发展的现实困境提供了合理的理论解释：正是社区居民出于个人利益最大化（保证个人健康权利充分实现）的个人理性，避免在社区卫生服务机构利用基本卫生服务，借以逃避为社区卫生服务（实现社区公共卫生利益）贡献补偿资金的责任，从而损坏了社区卫生服务机构顺利运转的资金基础，使得社区卫生服务发展无以为继，进而妨碍了社区范围内个人健康权利与社区公共卫生利益的共同实现。

三、走出集体行动困境的理论探索

针对集体行动的困境，学者们分别从政治、经济、社会等不同的角度开展广泛而深入的研究：

1. 第三方强制。这是一种试图借助权威的强制力量来突破集体行动困境的解决方案。其基本设想是，每一个理性的个体都将权力让渡给一个权威机构，进而依靠这个权威机构的强制力量来组织集体行动，保证集体中的个人合作得以延续和完成。通常，第三方就是指政府。“纤夫的寓言”形象地描绘了第三方强制力保证个人合作的图景: “由于追求他们各自的利益，每一个纤夫都不用力拉纤，结果没有人能拿到报酬。只有在纤夫们同意雇用一个工头用鞭子抽打他们，船只才能被拉动”。[5]然而，正如Gambetta所言，这种方案“严重依赖暴力，往往缺乏效率，成本昂贵，让人感到不愉快”。[6]此外，如何保证第三方保持公正、可信也成问题,否则就会陷入“双重困境”之中——在诺斯看来，如果第三方拥有强制力，第三方就可能使用这些力量，在牺牲其他成员利益的基础上，谋取自己的利益。[7]

2. 新制度主义与理性选择主义。新制度主义认为，制度不仅仅是激励或约束个体行为的一种机制，更重要的是一种规范或规则。适当的制度结构和制度设计可以解决个体偏好问题，可以使个人行动的可选择范围变得狭窄，排除了个人行动的某些可能性，从而解决个人机会主义和逃避义务等问题。[8]理性选择理论则假定决策人是在约束条件下追求效用或收益的最大化：处于集体中的个人, 是否“搭便车”的决策，总是在计算参与集体行动的成本收益后做出。理性选择理论以奥尔森为首，之后经过McCarthy and Zald、Axelrod和Taylor等多人的拓展而不断得到完善[9]。奥尔森设计的“有选择性的激励”机制[1]，就是一种制度规范与理性选择理论的有效结合。所谓“有选择性的激励”, 就是制定出一套规章制度，区别对待集团的每一个成员，对于那些为集体利益的实现和增加做出贡献的人,除了使他能获得正常的集团收益的一个份额之外,再给他一个额外的收益以作奖励,并且贡献越大,额外奖励越多,而对于搭便车者，要使其不能得到收益，甚至对违背集体收益的行为还要做出相应的惩罚，比如罚款、通报批评或开除等。然而，这一解决方案也非尽善尽美，原因在于两个方面，一是制度来源和制度本身的公正性问题何以保证？毕竟，不偏不倚的“立法者”同霍布斯最高统治者一样，都是成问题的；二是制度的实施受到成本困扰，即对全部的成员都做到“赏罚分明”，需要花费高额的成本,包括有关集体利益和个人利益的信息成本、度量成本以及奖惩制度的实施成本，当这种成本极高而使之不可行时，集体行动的困境依然存在。[10]

3. 意识形态理论。哈丁、诺斯等学者注意到，现实中往往有足够的没有搭便车的个体组织起集体行动。他们进而对集体行动困境提出置疑，认为奥尔森等人大大地夸大了集体行动的难度。这些学者，普遍批评奥尔森等人忽略了许多能有助于克服搭便车行为，从而顺利走出所谓集体行动困境的因素，认为在研究搭便车问题时，仅考虑狭义的个人经济利益和自利性，使得本来极其复杂的个人效用函数设定得过于简单，以致于不能捕捉到人们决策过程中的其他因素。[9]事实上，人们出于各种原因会参与集体行动，的确包括一些非经济的因素，例如，家庭和教育灌输的价值观念以及社会强有力的道德和伦理法则，都会导致人们限制自己的行为，这是意识形态在起作用。因此，道德因素等意识形态在集体行动中很重要，需要构造一个意识形态理论，利用社会习俗或道德规范，促进群体中的个人不再按有关成本与收益的简单的、享乐主义的和个人的计算来行事，有助于走出集体行动的困境。[9]然而，有关学者没能进一步就意识形态、社会习俗或道德规范的具体内容、构筑路径等提供具有普遍意义的诠释。

4. 社会资本理论。美国学者帕特南提出了用社会资本动员机制来解决集体行动困境的方法。与意识形态理论不同，社会资本理论认为，面对集体行动的困境，仅靠意识形态、社会习俗等是不够的，还必须有作为社会资本重要形式的规则体系或制度的有效运作，否则搭便车或机会主义行为难以克服。[11]所谓社会资本，是指能够推动集体中的个人协调行动、提高社会效率的信任、互惠规范和社会关系网络。社会资本内生在人们关系的结构中，一个人要拥有社会资本就必须与其他人有联系，正是在这些不断联系的过程中产生了社会关系网络，逐渐生长出相互间的合作性规范与互惠准则，促进了社会信任增加。社会资本及其积累过程，可以拓宽参与者个人的自我意识，将“我”发展为“我们”，并提升参与者对集体利益的“兴趣”。这就鼓励了社会信任与合作，减少了背叛集体利益的动力，为未来的合作提供支持。[12]然而，也有学者认为社会资本包括的内容很宽泛，对社会资本促进集体行动的作用持谨慎态度。奥斯特罗姆以信任、声誉和互惠为核心，构建了一个涉及集团规模、沟通交流、信息、共同规范等因素的分析框架，用以分析利益集团成员合作、形成集体行动的情况。他指出，在一般情况下，信任、声誉和互惠等社会规范的演进，能有效约束人们只按短期的自利考虑而行动，有助于解决集体行动的困境，但是，情况也并不总是这样。[11]政治学家汉斯·科曼则认定，“社会资本被看成是公民社会的黏合剂，许多集体行为的问题只通过个人行为无法解决，……,社群的自我调节，结合民主国家及其机构的威权，倒可以使问题得到解决。”[13]

至今为止，破解集体行动困境的相关理论仍在探索与发展之中。上述不同视角的集体行动困境解决方案，虽然存在着各自的缺陷，如国家公正问题、制度公正与成本问题、概念界定问题等等，但同样具有各自的合理性。综合考虑各种因素、综合运用多种方案，是破解个人理性与集体理性冲突、解决集体行动困境的现实选择。

四、破解社区卫生服务发展困境的几点建议

现有集体行动理论的相关成果，虽然各自都不能完美地解决集体行动困境的所有问题，但并不妨碍我们在分析和破解社区卫生服务发展困境中用作借鉴。笔者认为，破解社区卫生服务发展困境，可以从以下几个方面着手：

1. 全面理解社区居民的“个人理性”，加强社区卫生服务机构内涵建设，吸引居民利用社区卫生服务。集体行动理论以个人理性为基本人性假设，认为个人利益最大化的理性选择是个人行动的原始动力。值得注意的是，这里的个人理性并非仅指经济利益，而是一个包括了“经济理性”和“非经济理性”在内的复杂概念。这就是说，社区居民在寻求基本卫生服务利用、实现个人健康权利时，并非仅仅考虑价格因素。因此，价格低廉只能是吸引居民利用社区基本卫生服务的影响因素之一，而居民对社区卫生服务机构所提供的服务是否适当、是否有效等经验性评判，常常是居民利用社区基本卫生服务与否的关键因素。从这个意义上说，破解社区卫生服务发展困境，关键在于加强社区卫生服务机构的内涵建设，用适当有效的卫生服务效果赢得社区居民的信任与放心；其次才是用低价策略吸引消费者。笔者认为，加强社区卫生服务机构内涵建设的当前重点领域在于两个方面：一是要建立、完善社区卫生服务人才配置机制，用执业准入制度、持续培训制度和激励性薪资保障制度等，促进从业人员不断提高业务能力与技术水平；二是要推进社区卫生服务规范化建设，重点加强社区卫生服务的技术规程、质量安全和服务态度管理。

2. 改革社区卫生服务政策的形成机制，协同政策制度和居民自我约束，引导居民利用社区卫生服务。集体行动理论不仅注意到第三方强制和正式制度对于破解集体行动困境的积极意义，也考察了他们各自的缺陷。奥斯特罗姆在考察了大量的公共问题治理经验后认为，动态的、建立在居民同意和参与设计基础上的法规、制度形成模式，能够促进持续合作，破解集体行动的困境。应用于社区卫生服务领域，如果来自政府的法规和其他正式制度（如建立社区首诊制度），能够建立在社区居民积极参与讨论并最终同意的基础之上，那么，这些外在的强制力与制度规范，不仅可以确保其公正性，而且会内化为居民发自内心的自我服从，使得居民避免在社区卫生服务机构利用基本卫生服务的个人主体性选择得到自我约束，从而破解社区卫生服务发展困境。从这个意义上说，建立居民广泛参与的社区卫生服务政策制定机制，是破解社区卫生服务发展困境的一个可行途径。笔者认为，当前应着重解决以下三个问题：一是大力培养社区居民的公民健康权利意识、发展公民社会组织；二是加快服务型政府建设，提高政府对社区居民利益诉求的回应性；三是畅通社区居民及其公民社会组织与政府沟通的渠道。

3. 借力社区社会资本培育，增进居民的社区责任意识，促进居民利用社区卫生服务。如前所述，社会资本及其积累，可以提升个人对集体利益的“兴趣”，鼓励社会信任与合作，减少个人行为背叛集体利益的动力。城市社区是社会资本的重要载体，社会资本的产生和维持有赖于社区发展，其存量也受到社区发展水平的直接影响。镶嵌在社区发展之中的社区卫生服务，如果能借力于社区发展，持续增进和积累社区社会资本，则有利于促进居民对社区公共卫生利益的重视，进而乐意于为社区公共卫生利益担当责任，使得居民选择在社区卫生服务机构利用基本卫生服务成为可能。换言之，发展城市社区、积累社区社会资本，有利于破解社区卫生服务发展困境。学者们考察了我国城市社区发展以及社区社会资本的基本状况，提出了培育和重建社区社会资本的大量举措。[14]笔者认为，以下举措对于破解社区卫生服务困境有着突出意义：一是加强社区文化建设，培育居民的社区认同意识和团结合作精神；二是促进居民利益的社区化，建立居民利益与社区责任的关联机制；三是发展社区传媒，倡导社区道德规范，引导居民关注社区卫生服务，激发社区参与意识。此外，社区卫生服务机构不折不扣地落实社区公共卫生服务功能、担当社区公共卫生责任，既是社区社会资本积累的客观结果，也是其融入社区、积累社会声誉、获得居民信任的重要途径。

参考文献:

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[13] 李惠斌,杨雪冬.社会资本与社会发展[M].北京:社会科学文献出版社.2000.

[14] 孙璐.缺失与重建:中国城市社区社会资本探析.理论导刊[J].2007(5).

（责任编辑 焦德武）