颅内动脉瘤术前的观察和护理

靳玉红

新乡医学院第一附属医院神经外科 新乡 453000

颅内动脉瘤临床常表现为蛛网膜下腔出血,有头痛、呕吐、意识障碍等症状,从发病到确诊及手术需要一定时间,在此期间往往因为脑血管痉挛、再出血等致使患者病情加重或死亡,因此术前围手术期观察和护理尤为重要。我科2007—2009年收治动脉瘤142例,男84例,女58例,死亡10例,占7.04%,现将观察和护理体会介绍如下。

1 临床资料

10例死亡患者中,3例入院时蛛网膜下腔出血合并脑内血肿,其中2例急诊行动脉瘤夹闭术,1例未手术,均在72 h内死亡。4例因蛛网膜下腔出血在外院保守治疗,临床未好转而转入我科,CT显示弥漫性脑水肿,考虑为脑血管痉挛所致,未经手术而死亡,病程7～16 d,平均11 d。3例在等待手术期间动脉瘤破裂再出血,致脑疝而死亡。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 意识:常见一过性意识障碍,意识障碍多在出血数分钟到1 h。若出现进行性意识障碍或昏迷—清醒—再昏迷,应考虑:(1)颅内继续出血;(2)脑血管痉挛(早发型痉挛多在出血后数分钟内,晚发型痉挛多在出血后5～15 d内);(3)脑疝形成。若持续高热,是脑干受损的症候,病人可很快进入呼衰、心衰而死亡。若出现烦躁不安,应查找原因。躁动是病情恶化的前奏,应加以重视。

2.1.2 瞳孔:对瞳孔的观察,要注意瞳孔的大小、形态、对光反应的变化,并进行对比观察。(1)病侧瞳孔早期缩小,或忽大忽小,提示脑疝的前兆症状消散。(2)病侧瞳孔逐渐增大并超过6mm,边缘不整,对光反应迟钝或消失,是小脑幕切迹疝形成。(3)若两侧瞳孔散大,直径在6 mm以上,对光反应减弱或消失,示脑干损伤或小脑扁桃体疝形成。(4)双侧瞳孔缩小固定,规则光反应消失,可能是蛛网膜下腔出血波及脑桥所致。

2.1.3 生命体征:体温的改变:蛛网膜下腔出血发生后,体温可在数小时内升高,一般在38℃左右,若体温持续上升,超过39℃以上,则应考虑:(1)有感染灶存在;(2)中枢热往往持续上升呈“过热型”。脉搏、呼吸、血压的改变,往往因颅内压增高,早期有呼吸、脉搏加快,血压上升。若颅内压继续升高,脑血液循环障碍,脑组织缺氧,血中二氧化碳蓄积,刺激呼吸中枢,可致呼吸深,甚至出现鼾声。脉搏慢而有力,一般50～60次/m in,血压可正常或偏高。晚期可出现呼吸困难或呼吸衰竭,脉搏渐变弱或不规则。若脉率和血压有明显波动,并持续48 h以上,可能是下丘脑病变影响心脏所致,是危险的征象。

2.1.4 再出血的观察:20%～50%的蛛网膜下腔出血患者在首次出血后再次出血,一般发生在首次出血后4周内,又以首次出血后6～11 d发生率最高。若患者于病情稳定后再次出现剧烈头痛、意识障碍进行性加重、频繁呕吐、瞳孔不等大的临床表现时,应高度怀疑再次出血的发生,及时报告医生给予处置。多数学者主张,对于蛛网膜下腔出血的患者,在病情允许的情况下,应争取72 h内完成脑血管造影,探明病变性质及部位,早期手术治疗,这是防止再出血的根本措施。

2.2 预防再出血 (1)绝对卧床休息:蛛网膜下腔出血患者,在急性期应绝对卧床休息4～6周,避免不必要的搬运及检查,床头抬高15°以利颅内静脉回流。对于有复发患者,应坚持卧床2个月。(2)给予适当的生活护理:为保证病人能绝对卧床休息,坚持喂水、喂饭,递送便器。对排尿困难者,应做诱导或留置导尿管;对排便困难者,应给予无刺激性的缓泻剂或油质栓,必要时给予低压灌肠。为防止发生便秘,鼓励患者进食高维生素、易消化、含一定量粗纤维的食物,并在食后1～2 h后行腹部按摩。(3)对症护理:①对剧烈头痛者,给予镇静剂和脱水剂,若仍不减轻,必要时协助医生行腰穿以减轻颅内压。腰穿时,摆体位动作宜轻柔,忌过度弯曲,以免影响患者呼吸,加重缺氧。②深昏迷、咳嗽反射消失者,应行气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分泌物,必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多或痰液稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化、液化易于咳出。咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制咳嗽,防止剧烈咳嗽时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。③蛛网膜下腔出血患者,由于血液的刺激及应用激素,有发生应激溃疡的可能,因此,要定期做大便隐血试验,鼻饲前应检查有无胃出血,必要时可给小剂量雷尼替丁预防应激性溃疡的发生。一旦发生应激性溃疡,应立即禁食,给予胃肠内减压、冰水洗胃、应用止血剂等,并准备好输血及其他抢救措施。④对昏迷及偏瘫患者,应积极做好预防压疮发生的工作,除勤翻身防止局部受压外,还应注意支持疗法,给予营养丰富的食物,改善患者的营养状况。⑤为防止偏瘫患者发生肌萎缩及关节强直,帮助患者保持患肢的正确姿势,并给予适当的被动活动。肢体的被动活动在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免有再出血的发生。

2.3 心理护理 有效的心理护理,可取得病人的合作,建立战胜疾病的信心。相反,会造成病人紧张、焦虑和恐惧的情绪,特别是发病初期,病人头痛剧烈,疼痛刺激可引起不安、烦躁、辗转反侧、呻吟不止,可引起颅内压增高,增加出血的危险。此时应讲清病情,并给予精神安慰,避免一切精神刺激,尽可能使病人保持安静,从而有利于治疗。

当病情稳定、卧床休息时,随病情的好转,病人考虑的问题也逐渐增多。此时要做好思想工作,抓住病人主要的思想活动,给予开导,同时要严格控制探视,严禁探视者讲述过度兴奋或忧伤、恐惧的事情。探视时间不可过长,避免病人疲劳。对反复发作的病人,要帮助解除顾虑,消除悲观情绪,使其树立战胜疾病的信心。

[1] 周良辅主编.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社, 2001:804-815.

[2] M.G.亚萨吉尔主编,凌锋主译.显微神经外科学[M].北京:中国科学技术出版社,2002:25-27.