开展临床药学工作的实践与体会

马 莹 ，方 洁 ，魏润新

(1.江苏省泰州市人民医院药剂科，江苏 泰州 225300; 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025)

目前，医疗机构工作模式正逐渐从“以医疗为中心”向“以患者为中心”转变。卫生部明确提出医院药学工作要转型，药师观念和职能要转变，明确规定要建立临床药师制，培养临床药师。笔者有幸参加了卫生部临床药师培训基地抗菌药物专业的培训，1年的培训期结束后，回到医院担负临床药师工作。临床实践证明，只要坚持以患者为中心，在临床实践中不断积累经验，临床药师就可以发挥积极作用。笔者以临床实践中具体案例谈谈体会。

1 协助医师合理用药

目前的抗菌药物种类较多，临床合并用药的几率也较大，药师可以从药物相互作用、抗菌谱、体内代谢、体内不良反应等方面协助医师选择最适合患者的药物。

例1:患者女，45岁，对青霉素和头孢菌素过敏。因发热、咳嗽1周入院。入院后持续高热并出现呼吸衰竭，诊断为社区获得性肺炎(CAP，重症)，医师给予莫西沙星联合阿奇霉素抗感染治疗。临床药师提醒，莫西沙星和阿奇霉素联合使用治疗CAP是不合理的。根据最近完成的两项全国性CAP致病原流行病学调查结果显示，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是我国成人CAP最常见的致病菌。对于重症患者，《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)推荐使用的抗菌药物包括第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类静脉注射，静脉注射呼吸喹诺酮类，静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类，头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类[1]。由于患者青霉素、头孢菌素皮肤过敏试验均阳性，β－内酰胺类均不建议使用。阿奇霉素是大环内酯类药物，抗菌谱较窄，对需氧革兰阳性菌作用强，对革兰阴性球菌及厌氧菌也有一定抗菌作用，主要特点是对支原体、衣原体及军团菌等非典型病原体具良好作用。但我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药[2]，而用于非典型致病原的耐药率也在逐渐上升，在使用该类药物时需考虑出现细菌耐药的可能。莫西沙星与吉米沙星、左氧氟沙星被称为“呼吸喹诺酮”，该类药物抗菌谱广，单药即可覆盖CAP常见的致病菌，包括流感嗜血杆菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，以及非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等，对β－内酰胺类或大环内酯类抗生素耐药的细菌亦有效。因此《指南》和美国传染病学会、美国胸科学会(IDSA/ATS)《CAP指南》，欧洲呼吸学会、欧洲临床微生物与感染病学会(ERS/ESCMID)《下呼吸道感染指南》等，在初始经验性治疗的抗菌药物选择中，均建议单独或联合使用呼吸喹诺酮[3]。对于病情较重者，联合治疗会取得更好效果。从抗菌谱看，莫西沙星基本覆盖了阿奇霉素，且对大环内酯类耐药的细菌也有效。因此，两者联合使用，造成抗菌谱重合，且易造成细菌耐药。药师建议，可停用阿奇霉素，单独使用莫西沙星。医师采纳了临床药师的意见，1周治疗后患者感染得到控制，病情好转。

2 重点监护特殊人群

临床药师在实践中，对于老人、儿童、孕妇等特殊人群需要重点监护。该类人群的身体机能有其特点，特别在体内代谢方面。因此，要选择副作用小的药物，并且要根据其体重、年龄、肝肾功能等指标对用药剂量进行调整。

例2:患者女，100岁，体重37 kg，因肺部感染入院。查血肌酐值为69 μmol/L，属于正常范围。医生考虑患者年龄偏大，打算将剂量减小后给予抗菌药物。临床药师提出药物的调整主要根据内生肌酐(Ccr)清除率，该患者虽然肌酐值正常，但年龄很大，体重偏轻，根据公式 Ccr=[(140－年龄 )×体重 (kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)](女性按计算结果×0.85)，内生肌酐清除率为22 mL/min，远低于正常值。由于经肾排泄的药物，肾功能不全时会在体内潴留，增加其不良反应。因此，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素决定药物使用剂量[4]。可根据患者病情经验性给予哌拉西林他唑巴坦，该药物抗菌谱广、不良反应较小，适合老年人使用。哌拉西林他唑巴坦肾功能正常时的成人剂量为3.375～4.5 g，6～8 h/次。根据该患者肌酐清除率，需要减量并延长给药间歇，可给予2.25 g，8 h/1次静脉滴注[5]，并及时复查肾功能，根据血肌酐的变化及时调整药物和剂量。经过治疗，患者肺部感染好转出院。

3 对不良反应大的药物选择和使用

临床有些药物由于具有特殊的治疗效果，尽管不良反应明显，必要时也需要使用，如万古霉素、两性霉素B脂质体、抗结核药物等。使用这类药物时，临床药师应当注意监测可能出现的不良反应，提醒医生预先给予减轻不良反应的药物，同时提醒患者及家属药物潜在的副作用，在出现不良反应的征兆时及时向医生和药师反映，避免不良后果。

例3:患者男，72岁，入院后诊断为肺结核(Ⅲ型，右上、右中，痰涂+)、肺部感染(右上肺炎)、痛风(急性发作)、肝功能不全、蛋白尿(合并镜下血尿，急性肾损伤Ⅰ期)。患者结核杆菌阳性需要抗结核治疗，但有肝、肾功能不全，应慎选适合的抗结核药物。临床药师对患者的病情分析后认为，患者入院时同时有肝、肾功能不全，但经过治疗，属于轻度肝功能损伤，可在密切观察下用药;而肾功能示肌酐清除率20～40 mL/min，属中度肾功能损伤，因此对肾脏有损害的药物需要避免使用。在常用抗结核药物中，异烟肼和利福平主要对肝脏有损伤;吡嗪酰胺常伴有高尿酸血症和痛风，而患者有痛风应避免使用;链霉素等氨基苷类药物有较明显的肾毒性，也不应使用。因此，建议给予患者的化疗方案为异烟肼、利福平、乙胺丁醇和莫西沙星四联抗结核治疗，并给予保肝药预防肝脏损伤，同时嘱咐患者定期抽血检查肝肾功能，若出现尿频、尿痛等及时就诊。

4 设计个体化给药方案

不同的人群代谢不同，对药物的敏感性也不同，因此需要根据个体对不同药物的反应和敏感情况，设计个体化给药方案;在整个病程中，应根据患者病情的变化随时进行药物及用法的调整。

例4:女性患者，87岁，体重40 kg，过敏体质，有青霉素、头孢菌素过敏史，因慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺部感染入院。病程中尿培养结果为大肠埃希菌。药物敏感性试验结果示，对比阿培南、亚胺培南西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦(舒普深)、呋喃妥因敏感;超广谱β－内酰胺酶(ESBL)检测阳性;对氨苄西林、丁胺卡那霉素、头孢西丁、头孢吡肟、氨曲南、复方新诺明、左氧氟沙星、头孢他啶耐药。且患者在入院后静脉滴注环丙沙星后出现静脉炎。结合患者的病史，血肌酐为 249.5 μmol/L，内生肌酐清除率为 9.8 mL/min，且有右肾结石，表示患者肾功能严重受损，故使用药物均需要根据说明书予以减量和延长给药时间。根据药物敏感性试验结果，头孢哌酮舒巴坦属于头孢菌素类，患者过敏不宜选择;呋喃妥因属于呋喃类，不良反应较多，全身用药时对肝、肾功能不全者和新生儿忌用，也不宜选择;亚胺培南可引起脑中γ－氨基丁酸(GABA)与其受体结合受阻，导致肌颤、肢体抽动、惊厥、癫痫等中枢毒性反应，在药物用量大、滴速快，特别对老年人或有中枢神经系统疾患、肾功能不全或有癫痫史者更易发生不良反应，因该患者有脑梗病史，故不宜选用;美罗培南中枢毒性明显比亚胺培南低，更适用于老年人、小儿的严重感染，但是我院没有该药，只有比阿培南。比阿培南与亚胺培南、美罗培南属于同一类药物，中枢不良反应比亚胺培南小，但属于自费药，患者负担较重。在与患者家属沟通后，选择了比阿培南，并根据肌酐清除率将剂量减少为0.3 g，1次/d，以减少药物在肾脏内蓄积，降低不良反应发生的几率。

5 发现严重不良反应并及时上报

临床医生注重诊断和治疗，往往忽视了药物的不良反应。因此，临床药师应注意与患者沟通，及时了解不良反应的发生情况，特别是一些严重的、新发现的不良反应，并及时上报。通过临床药师的搜集整理，可以在院内及时通报出现严重不良反应的药物品种，引起临床医师的警惕[6]。

例5:女性患者，42岁，因“感上腹部不适，饭后症状加重并呕吐，伴咳嗽3天”于当地卫生院就诊。诊断为“肺部感染”，予抗感染治疗。补液时突发胸闷、气急、呼吸困难、意识模糊，予肾上腺素、激素处理后转入我院进一步治疗。患者使用抗生素后出现过敏性休克属于严重的不良反应，临床医生虽然意识到是药物的不良反应，但考虑不是在本院发生，对于引起过敏性休克的药物未加仔细询问，在病史中注明“药物不详”。药师考虑过敏性休克属于严重的不良反应，应当引起重视。故仔细询问患者及家属，发现家属已保存发生过敏的药物，因此药师得到了药物的通用名、商品名、生产厂家、剂型、批号、患者的使用量等信息。通过与家属进一步交流，发现当地有6人使用同种药物出现不同程度的过敏，该患者是最严重的1例。为此药师整理形成了一份完整的、较有价值的不良反应报告，通过监测网向当地卫生局报告，并与其他几例引起过敏性休克的药物一起向本院的医生通报，以提高警惕。

6 结语

临床药师以系统药学专业知识为基础，具有一定医学、医疗文书、药物治疗学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，可以预防潜在的或发现、解决实际存在的用药问题，促进药物合理应用，保护患者用药安全。临床药师需要为医生和患者提供药学技术服务，促进合理用药，提高医疗质量，使患者减少或免受与用药有关的伤害，保证用药安全、有效。

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651－655.

[2]刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(1):3－8.

[3]贺 蓓，周庆涛.社区获得性肺炎和医院获得性肺炎国外指南评析[J].中国实用内科杂志，2009，29(4):387－390.

[4]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2006:547.

[5]范洪伟，方卫纲，吴 东，等译.热病——抗微生物治疗指南(新译第39版)[M].北京:中国协和医科大学出版社，2009:182.

[6]郑 萍，刘世霆.从实例中体会临床药学服务[J].中国药房，2009，20(8):634－635.