18例胎盘植入临床治疗观察

何彩平

(福建医科大学附属闽东医院 福建福安 355000)

1 临床资料

1.1 一般资料

2003年9月至2009年12月我院共收治胎盘植入患者18例,年龄21～43岁,平均年龄31.5岁;初产妇2例,经产妇16例;孕次最多者7次,产次最多者3次;有剖宫产史4例;孕周<28周3例。

1.2 临床表现及治疗

12例足月分娩后胎盘滞留,阴道出血不止,急诊彩超提示胎盘植入,急诊行介入(子宫动脉栓塞术)治疗,术后阴道出血缓解;3例足月分娩后胎盘部分残留,徒手剥离困难,阴道出血不多,产后2～3d彩超检查提示胎盘植入,择期行介入治疗,上述15例介入治疗病例,术后给予预防感染,促进子宫收缩治疗。上述病例中14例于12～14d在交叉配血,静脉麻醉及B超监测下于手术室行钳夹+清宫术,术后预防感染治疗,经2～3d观察体温正常给予出院,另1例介入治疗病例,因多次超提示胎盘植入且完全穿透肌层,穿透面积约12～15cm2,考虑钳夹风险大,同患家谈话后于介入治疗术后14d在手术室联合腰硬麻醉下行子宫楔形切除术,术中通过楔形切除口用刮匙搔刮宫腔1周,术后病理回报:胎盘植入,穿透肌层。3例为中妊引产病例,皆有剖宫产史,在药物引产胎儿娩出后,其中2例出现阴道大量出血,出血量达1500～2000mL,休克及DIC表现,急诊在气静麻醉下行子宫次全切除术,术后病理提示:子宫下段切口瘢痕植入胎盘穿透全肌层。术后8日痊愈出院;1例胚胎娩出后胎盘不下,产后彩超检查提示:胎盘植入,子宫下段疤痕处整层穿透,并穿透部分膀胱浆膜层,行介入治疗后14d静脉麻醉及B超监测下于手术室行钳夹+清宫术,术中出血多,急诊转开腹,见胎盘完全植入子宫下段瘢痕处,出血活跃,因患者坚持保留子宫,行子宫下段部分切除,可吸收线连续缝合修补子宫,术后病理:子宫下段切口瘢痕植入胎盘穿透肌层,术后8d痊愈出院。

2 讨论

胎盘植入的病因:胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或缺如,不能阻挡胎盘绒毛侵入,绒毛穿入肌层导致胎盘植入。蜕膜发育不良的原因有(1)多次人工流产;(2)剖宫产史;(3)内膜炎症。本组18例病例皆有1次以上人工流产,其中3例有1次剖宫产史,1例有2次剖宫产史。

胎盘植入的诊断:胎盘植入在产前或引产前很难诊断,本组18例均未在产前明确诊断。近期谢玉娴等利用UCG观察胎盘实质及周围血流情况,认为UCG对胎盘植入诊断更有效。因此对存在胎盘植入高危因素(前置胎盘、多次人工流产史、剖宫产史)的孕妇,应尽量予产前做UCG。

胎盘植入的处理方法:过去胎盘植入范围大、植入深,出血多的病例均以手术切除子宫为主,保守治疗一般适用植入浅,面积小,出血不多的病例,局部病灶切除+缝合等方法;若保守失败或保守治疗后感染者需行手术治疗,包括:子宫动脉结扎或子宫切除术。

胎盘植入介入治疗的理论基础:女性生殖器主要由双侧子宫动脉或双侧卵巢供血,B超选择性动脉栓塞可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干,闭锁整个动脉官腔,从而有效控制出血。介入治疗后胎盘血供被阻断,组织坏死、机化,子宫缩复,减小。本组18例胎盘植入面积大,植入肌层较深,术后自行吸收或排出时间较长,增加感染及出血的机会,我们考虑在子宫血供血流阻断建立侧枝循环前行清宫术可大大减少并发症的发生。

介入治疗在胎盘植入中的应用价值:60年代末,血管介入技术应用于妇产科疾病的疾病的治疗,主要是妇科恶性肿瘤出血的止血和妇科恶性肿瘤的疾病。1979年Brown首次应用该技术于产后出血获得成功,该技术结束了部分产妇因产后出血常规治疗失败不得不切除子宫的历史。

随着近年来剖宫产率、人工流产及引产率的增加,胎盘植入的发生率也随之增加。本院介入治疗技术引进,胎盘植入患者保留子宫的成功率有明显提高。因介入治疗为超选择性动脉栓塞,个体差异大,治疗需一定的时间,如阴道出血凶猛、出现休克及DIC表现者,为了挽救产妇生命,则直接行子宫切除效果更快更明确。

[1]陈春林,李小毛,李国梁.介入治疗在重度产后出血中的应用[J].中国实用妇科于产科杂志,2001,17(2):84.

[2]王宗胜.胎盘植入性胎盘8例临床分析[J].实用妇产科杂志,1991,7(2):85.

[3]陈春林,梁立治,刘佩鸣.介入治疗在中晚期妇科恶性肿瘤中应用的临床研究[J].中国妇科与产科杂志,2000,16(17):669.

[4]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社.

[5]李芳.非手术治疗胎盘植入临床观察[J].临床军医杂志,2009,37(1).

[6]齐洋,陈红霞.瘢痕子宫中期妊娠引产并发胎盘植入2例[J].河南外科杂志,2009,15(1).