关于医疗机构伦理委员会审查中值得注意的几个问题*

李红英,侯建全,葛建一,李惠玲,郭亚男,杨炳华

(苏州大学附属第一医院伦理委员会,江苏 苏州 215006)

1 伦理审查常遇问题

1.1 临床试验样本的管理问题

1.1.1 目前国内外样本管理情况选述。

国内三甲医院及研究机构除病理样本、重点学科特殊疾病样本管理外,普遍处于无管理状态(如贮存设施、人员、贮存样本、贮存时间等管理贫乏)。

1.1.2 临床试验样本转移潜在风险。

临床试验样本由临床试验机构常通过以下途径转移。特殊物质样本转移方式有:①合作性研究;②专项资助项目研究;③药物临床试验进行样本转移,甚至出境。

特殊物质样本转移途径有:①国内机构其他中心实验室(应无风险);②国外企业(中国)分公司的中心实验室(潜在风险,国家暂无相应管理措施);③独资或合资公司的检验中心(商业检验中心,潜在风险,国家暂无相应管理措施);④出境到申办方国家或合作伙伴国家(卫生部有专项管理,风险有所降低,但仍存在潜在风险)。

1.1.3 样本贮存时间潜在风险。

被采集的样本除用于研究外,将来还可能进行其他探索性研究。那么,如何对样本的未来使用进行管制呢?暂无管理方法出台,而美国哈佛大学就对人类研究特殊样本的转移有条款制约。

1.2 公正性及掠夺行为

1.2.1 临床试验损害赔偿。

在药物临床试验知情同意书中,有关损害赔偿条款告知及处理中存在的问题较多。

如有的损害赔偿条款中提到:“您将得到常规治疗此类损害实际发生的合理医疗费用的赔偿(您的保险或政府不支付的部分),检测项目除外。”

又如:“申办方将支付直接由于研究药物所导致的损伤的医疗费用……申办者不负责支付由于试验预期的不良反应而引起的任何费用,例如血液学、胃肠道和过敏等方面的毒性反应……”

因我国医保管理不健全,医保管理部门对医保支付范围及管理有待完善,医保人员业务不熟悉等,国外企业药物临床试验通常采用以上方式进行不公正的掠夺。

国外企业在我国开展药物临床试验,中国受试者、研究人员及研究机构为此作出了一定的贡献,可是以上行为是否妥当?希望国内同行在接受试验项目或伦理审查时关注这类问题,行政管理部门要联合出台政策加强公正管理,减少国家经济的损失。

1.2.2 临床试验专项保险问题。

根据我国 GCP规定,药物临床试验申办方应为受试者提供专项保险。国内及合资企业、国外部分企业在中国开展临床试验,为减少开支,常常不给受试者购买专项保险,出现损害时,受试者就得不到这方面的保障。国外部分临床试验项目仅对试验药物造成的严重不良反应负责治疗和赔偿,甚至仅赔偿非预计损害的治疗费用。

1.2.3 临床试验或研究成果分享问题。

因我国科研部门、医疗机构研究资金严重不足,临床研究者或学科带头人为了学科和事业的发展,同国外研究机构和国外企业合作时,出于竞争压力,常常被迫放弃应得的或可得的临床试验或研究成果分享的权利,如论文发表、成果署名、研究成果、专利、产品分配等。[1]

1.2.4 风险较大的临床试验项目、试验远期效应常被忽视。

在免疫制剂、抗肿瘤药物、受体激动剂、干细胞治疗性研究一类新药临床试验及新生物材料项目的临床试验中,人们不仅要关注前期研究的相关效应,还应注意近期效应和远期效应,如致瘤、致畸、基因变异性、生物移植物在人体和组织细胞内发生的变化等。研究方案中常常会缺失或漏掉相应指标在试验中期和后期的检测。

1.2.5 临床试验中受试者出现并发症的认定问题。

临床试验过程中受试者出现无法认证的并发症,应由谁负责。例如国产可调弯温控型射频消融导管(电偶型)系统临床验证,其并发症有心脏骤停、心律失常、穿孔、出血、感染等。因为心脏骤停、心律失常等无法论证是操作者的原因,还是电射频消融引起,如申办方告知不负责,是否公正?伦理委员会是否放行?因为其他中心已在进行了。

2 加强管理提高认识

加强机构伦理委员会的认证体系、保持伦理审查的独立性、完整地贯彻知情同意,以保障受试者的权益。[2]为此,国家行政管理部门应出台和完善相应管理办法并加强监管,在我国监管较滞后的情况下,目前医疗机构伦理委员会肩负重任。

2.1 国家行政管理部门应出台和完善相应管理办法

国家行政管理机构应重视以上问题,出台和完善相应管理办法。在国家相应管理办法未出台前,医疗机构应采取相应管理措施,如加强对人类生物样本的采集、使用、剩余样本处理、贮存及样本转移等的管理。尊重样本供者的意愿,做到知情同意;维护人类尊严,避免滥采、滥用人类生物样本的现象;保护珍稀罕见样本或遗传基因信息及科研成果,避免人为因素造成其流失或破坏,以造福子孙后代。对非确定性的研究项目要进行伦理学制约。对不明的亚研究项目、非确定性研究项目和样本转移出境的管理时,批件中应明确规定,该研究机构因某研究需要提供征得受试者同意某样本,如启动作他用除征得受试者同意外,还必须重新获得我院伦理委员会审批。

2.2 加强各级伦理委员会的监督和管理

国家相关行政管理部门应加强各级伦理委员会的监督,将医疗机构伦理委员会管理纳入到医院管理范围,为医疗机构伦理委员会的健康发展保驾护航。医院伦理委员会作为一线的伦理委员会,它的建立不仅提高了医务、管理、科研人员对生命伦理学和相关法规的认识,更重要的是为临床研究和临床试验、临床新技术的开展提供一定的伦理学支助,避免一些不必要的医疗纠纷,促进医院的健康、和谐发展。为此,在科研任务繁重的医疗机构,伦理委员会应设立独立的办公室,行政管理部门应将初审意见纳入到管理规范中。

2.3 提高理性认识,加强医院各类人员的生命伦理学及相关法规继续教育

目前,医院各类人员对国际伦理学基本准则的认识还不足,人类生物样本采集及剩余样本的处理等相关管理制度有待建立和完善。管理滞后的结果是限制医院的健康发展和导致医患关系不和谐;医学院校传授的医学伦理学、临床伦理学、护理伦理学等相关知识教育比较浅薄;传统的家长式医院管理模式和医患的心理因素还在束缚着伦理学基本准则的实施,也导致医院的高学历群体以医学专业人员为主,纯伦理学专业或接受过系统的伦理学教育的人员缺乏。

2.3.1 开展伦理委员会专项培训,保证伦理审查质量。

医疗机构伦理委员会成员虽均接受过药物或医疗器械临床试验管理规范等培训班的学习,但相关伦理委员会的专项培训在我国还从未有过。建议充分利用国内外研究机构生命伦理学人才资源,开展伦理委员会专项培训和学术交流。在审查实践中应加强伦理委员会的持续教育,抓关键环节的伦理监督,不断提高委员的伦理审查能力;重视信息化管理,建立多渠道的沟通方式。[3]要加强伦理审查委员会体系建设和开展人员培训。[4]

2.3.2 将生命伦理学及相关法规教育纳入到医院日程工作中。

调查结果表明:①中国医院传统的家长式管理模式仍在影响医院的发展。②上世纪 80年代后,各高等医学院校才开设此门课程。目前,医院医务人员对生命伦理学原则及相关法规精神普遍认识不足,落实不到位。根据现状,建议生命伦理学及相关法规教育不仅要纳入高等教育,而且应设置到毕业后的教育及继续医学教育中。这不仅能提高医学及其相关人员的认识,而且对医疗实践起积极的指导作用,培养医学人员在医学实践及科研等工作中按规范操作。

3 提高医疗机构伦理委员会审查质量

3.1 推荐开展临床试验及研究项目伦理盲审法

营造良好的伦理委员会审查环境,除建立健全伦理委员会各项管理制度外,还应摆脱来自管理者、研究者和申办方对伦理审查的干预。根据中国目前国情,建议卫生行政管理部门开展临床试验及研究项目伦理“盲审法”。通过采取项目“盲审法”,排除来自行政的、人为的干扰,避免利益的影响。只有通过了伦理委员会审查批复的项目才可寻找临床试验机构开展临床科研和临床试验。

3.2 保证伦理委员会专家的审阅时间

伦理委员会成员多为兼职,所以要求审查材料必须在会审前一周送到伦理委员会专家手中,保证他(她)们对被审材料有充分的审阅时间。在具体的项目审查中,可以借鉴一些好的经验,如施行项目初审、主审、会审和会签制度。初审意见供会议重点讨论,将明显不可行的、违背伦理原则的临床试验和科研项目拒之门外。然后,一个项目选择 2～3名成员主审,减轻其审阅任务,提高工作效率。

3.3 实行记名投票,提高成员责任意识

在项目伦理审查中,对审查项目进行最后投票表决时,从原无记名投票的方式改为有记名投票。因为伦理审查实行有记名投票制度,可加强伦理委员会成员的责任意识,设法排除行政干预。避免了不负责任的盲目打钩。

3.4 人类生物医学样本的采集、使用、转移及管理需要细则

近年来,涉及中国人生物样本采集、储存、分析和使用的国际合作研究项目剧增。为了有效保护和合理利用我国的人类遗传资源,加强人类基因的研究与开发,促进平等互利的国际合作和交流,1998年国务院办公厅转发的科学技术部、卫生部制定的《人类遗传资源管理暂行办法》,卫生部、质检总局《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》均是对相关样本的管理措施。然而,国外一些专门机构想要获得我国人体生物样本,为了避免人体生物样本出境的困难,近年,在我国上海、杭州、广州等市相继成立独资或合资的独立临床实验机构,以便申办方将人体生物样本转移给这些机构进行检测和分析,样本管理遵照该机构管理规定。让人担忧的是,他们的合作属商业性的,管理最终可能落空。为杜绝生物研究潜在危害的发生,希望国家出台相关实施、管理细则文件。

[1] 张新庆,樊春良.关于中国人类遗传数据库建设的伦理、管理和政策法规问题探讨[J].科学文化评论,2007,(3):5-14.

[2] 李雪梅,李娅杰.新药临床试验伦理审查过程中受试者权益保护的探析[J].中国医学伦理学,2009,22(3):84-85,94.

[3] 施敏,李济宇,吴韬,等.涉及人的生物医学研究伦理审查标准化操作的实践与体会[J].医学与哲学(人文社会医学版),2009,30(8):16-17,22.

[4] 邱仁宗,翟晓梅.在国际背景下我国伦理审查的能力建设:理念和实践[J].中国医学伦理学,2008,21(2):3-5,10.