从《金匮要略》探讨类风湿关节炎的治疗

许泽琼,姬森国

（1.湛江市徐闻中医院,广东湛江 524100;2.广州中医药大学第一临床医学院,广东广州 510405）

从《金匮要略》探讨类风湿关节炎的治疗

许泽琼1,姬森国2

（1.湛江市徐闻中医院,广东湛江 524100;2.广州中医药大学第一临床医学院,广东广州 510405）

类风湿关节炎是一种难治性疾病,至今尚缺乏满意的药物。《金匮要略》阐明了类风湿关节炎的发病原因为正气不足,邪气外侵,饮食失调;指出在治疗中要注意辨病性、病位、体质,调理饮食相结合,同时还要注意汗法、下法、温法的正确运用。

类风湿关节炎;《金匮要略》;痹病;调理饮食

类风湿关节炎是一种病因未明、以关节炎症为主的慢性反复发作的自身免疫性疾病,主要累及手足中小关节,病情反复迁延,严重影响人类生活质量。对于类风湿关节炎的治疗至今尚缺乏满意的药物,是难治性疾病之一。中医药治疗该病,因其疗效好、毒副作用少而引起了中西医学界研究风湿病学者的极大关注,并进行了深入研究。《金匮要略》虽无类风湿关节炎名称,但其中《湿病》《历节病》《虚劳病》《五脏风寒病》《趺蹶》等篇的有关描述,可启迪我们对类风湿关节炎的认识。笔者试从《金匮要略》探讨对类风湿关节炎的治疗,期望对本病的治疗有一定的帮助。

1 病因病机

仲景秉承《内经》“风寒湿三气杂至,合而为痹”“荣卫之气亦令人痹乎……不与风寒湿气合,故不为痹。”认为风寒湿邪是导致疾病的外在原因,正气亏虚是导致疾病的内在原因。

1.1 正气不足是类风湿关节炎发病的内在因素《金匮要略》认为肝肾亏虚,气血阴阳不足是痹病发生的内在因素,也即是类风湿关节炎发病的内在原因。肝主筋,肾主骨,肝肾亏虚,精血不能濡养筋骨,外邪就容易入侵,阻滞筋脉,进而影响气血的流行,导致周身关节疼痛。正如《金匮要略◦中风历节病脉证并治》篇第4条所言:“寸口脉沉而细,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节”。气虚不足,腠理不固,容易招致风邪,风邪与湿邪相合,留置筋骨之间,阻滞气血运行,故可见全身出现关节肿痛。阴血亏虚,外邪由表侵及血脉,正邪搏结,以致筋脉痹阻,不通则痛,故关节疼痛,不能屈伸。如《金匮要略◦中风历节病脉证并治》篇第6条“盛人脉涩小,短气自汗出。”“少阴脉扶而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣”。

1.2 感受风寒湿邪是致病的外在因素 《金匮要略◦脏腑经络先后病脉证并治》篇第13条:“风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节。”《中风历节病脉证并治》篇第4条:“汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。”《痉湿病脉证并治》篇第 18条:“风湿相搏,一身尽疼痛”;第 21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也”;第 23条:“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧”;说明风寒湿邪是引起类风湿关节炎发病的外在因素。风为百病之长,易与寒邪、湿邪相合为病;风寒湿三邪相互夹杂,流注关节导致关节疼痛。

1.3 饮食失调也是类风湿关节炎发病不可忽视的因素 《金匮要略◦脏腑经络先后病脉证并治》篇第13条:“食伤脾胃”饮食不节,脾胃受损,脾胃功能失调,湿邪内生。湿邪是类风湿关节炎发病的主要因素,内外湿邪更加重病情。吴谦[1]在《医宗金鉴》中认为:“饮食失节,故伤脾胃,极寒之食伤经,以经属阴也;极热之食伤络,以络属阳也。”此外在《中风历节病脉证并治》篇第9条:“味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄。咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大”。人之饮食,五味调和,可以养人,如偏嗜太过,或有不及,则可以致病。过食酸咸味,损伤肝肾,肝肾俱伤,气血亦因之而衰弱,营血卫气不能运行于三焦,身体四肢得不到营养,日渐羸瘦。湿浊留注于下,所以两脚肿大,关节疼痛。

2 治疗特色

2.1 辨病性 根据发病的原因不同,区分风寒湿侵袭的程度不同,应用各有侧重。以风寒侵袭为主的,以祛风散寒为主;风湿为主的,以微微发汗,祛风除湿为主;风寒湿伤及阳气的以温阳益气,疏通筋脉为主;寒热错杂者,以寒热平调为主。这在原文中主要体现在以下条文:《痉湿病脉证并治》篇第 20 条 :“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”本条论述寒湿在表的证治。《痉湿病脉证并治》篇第21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”本条论述风湿在表的证治。《痉湿病脉证并治》篇第22条:“风湿,脉浮 ,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”本条论述了风湿表虚的证治。《痉湿病脉证并治》篇第23条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”本条论述风湿而见表阳虚的证治。《痉湿病脉证并治》篇第 24条:“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。《中风历节病脉证并治》篇第 9条:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”本条论述风湿历节的辨证论治。根据以上条文的论述,可以得出《金匮要略》在治疗痹病方面的特色,即分辨风寒湿的性质,然后据以不同的治疗方法,这对类风湿关节炎的治疗有重要启示。根据患者的表现选择合适的治疗方案:或以祛湿为主,或以散寒为法,或以祛风为首,或三者相结合,如伤及阳气的加以温阳益气等等。

2.2 辨病位 《金匮要略◦脏腑经络先后病脉证并治》篇第13条:“五邪中人,各有法度,风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上”。提出邪气性质不同,侵袭人体的部位有别。为辨病位论治提供了依据。在《金匮要略》中对疾病的治疗也是分部位论治的。在对湿痹的治疗体现尤为明显。如湿邪在上,以纳药鼻中;湿邪在表,以微微发汗治疗;湿邪在下,以利小便为法;湿邪在里,以温阳益气,利湿为法。在原文中主要体现在《痉湿病脉证并治》篇中,如第19条:“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,纳药鼻中则愈。”本条论述寒湿在上的证治。第14条:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”论述湿痹证候及其治则。第20条:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”本条论述寒湿在表的证治。第24条:“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。在临床上类风湿关节炎患者往往表现出关节疼痛,有时以手指的关节疼痛为主,有时以下肢膝关节的疼痛为主,这时的治疗方法就有所不同,根据病位辨证就有一定的指导意义。

2.3 辨体质 体质[2]是由先天遗传和后天获得所形成的在形态、功能活动方面固有的、相对稳定的个性特征,是指人体正气的盛衰和抗病能力的强弱,以及常态下人体阴阳、虚实、寒热、燥湿的属性。体质反映了人体的自我调节能力和对外界环境的适应能力。因此,体质的盛衰对于疾病的转归,有着很大影响。这就决定了在疾病的治疗过程中,需要结合患者的体质辨证用药,如《中风历节病脉证并治》篇第7条指出:“盛人脉涩小,短气,自汗出,历节痛,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。”仲景认为盛人即身体肥胖之人,多为脾虚体质,往往有余于外,不足于内,平素易短气自汗出,导致腠理更虚,此时外风侵袭,风与湿合,形成关节疼痛、不可屈伸。在治疗此类体质的疾病时就要结合患者脾虚体质,适当予以健脾益气祛湿等。第5条指出:“趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。”趺阳脉专候脾胃,脉滑则谷气实,说明胃肠内有湿热积蕴,向外蒸腾;脉浮为风象,风性疏泄,腠理易于升发,内热盛而腠理开泄。假如汗出当风,或汗出入水中,则外感风湿之邪,引动在内之湿热,二者相合阻于经络,痹阻不通而成湿热痹。此条说明胃热体质的患者感受外邪后容易化热,所以在治疗胃蕴湿热体质时要注意清利湿热。

2.4 调理饮食 饮食是机体摄入营养,维持健康赖以生存的基本条件,但由于饮食进入机体后需在五脏的作用下才能化生气血津液,濡养脏腑组织,促进机体代谢。如果饮食五味偏嗜则会损害五脏之间协调关系变生疾病。《金匮要略◦禽兽鱼虫禁忌病脉证并治》篇曰:“凡饮食滋味,以养于身,食之有妨,反能为害。”“所食之味,有与病相宜,有与身为害。若得宜,则益体,害则成疾。”说明调理饮食在疾病的康复过程中也有重要的作用。研究发现[3]多食用水果（柑橘除外）、土豆、蘑菇具有预防类风湿关节炎的作用,多食用青菜是类风湿关节炎的危险因素。类风湿关节炎的发生受非膳食因素和膳食因素综合影响。

2.5 注意事项 湿邪是类风湿关节炎发病的主要外邪之一,如何有效祛除湿邪,在《金匮要略》不仅对湿病辨证论治论述较详,而且对湿病的治疗注意事项,作出了明确告诫:（1）不可以火攻之。《痉湿病脉证并治》篇第20条:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”因湿为弥漫重滞之邪,侵在人体,不宜骤驱,火攻容易伤津耗液,而湿邪不去;（2）不可大汗。大汗则风去湿存,更伤其表阳;（3）禁下。《痉湿病脉证并治》篇第16条:“其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。”本条论述湿病误下的变证。因湿病之成乃由脾失健运,湿邪每易伤阳,下法最损脾阳造成变证蜂起;（4）治湿当用温药。《素问◦至真要大论》曰“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡。”湿为阴邪,非温热药不能化。《痰饮咳嗽病脉证并治》篇曰:“病痰饮者,当以温药和之。”在《金匮要略》治湿方中,不但治寒湿方中用温热药,在治疗风湿、湿热方中亦用之。如瓜蒌桂枝汤中用桂枝;麻杏薏甘汤中用麻黄;防己黄芪汤中用黄芪、白术;桂枝附子汤中用桂枝、附子;去桂加白术汤中用附子、白术;甘草附子汤中用桂枝、附子、白术;桂枝芍药知母汤中用桂枝、防风、附子、白术、麻黄;当归散中有白术;以及甘草、生姜、大枣这一药物组合的多次应用。

3 结语

《金匮要略》虽然成书于两千多年前,但是其中的一些方剂仍然有效的指导着临床实践,对于类风湿关节炎的治疗,书中虽未明确提出,但是结合书中一些症状的描述,符合类风湿关节炎的临床表现,而其应用《金匮要略》的方剂往往能取得较好的效果。桂枝芍药知母汤经研究已开发研制成中药通痹灵片,在临床治疗痹病方面取得了理想效果[4]。

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[1]清◦吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,2006:460-461.

[2]景浩.论体质与证的关系[J].辽宁中医学院学报,1999,1（2）:82.

[3]张爱红,朱湘竹,朱婉华,等.膳食因素与类风湿关节炎的关系病例对照研究[J].疾病控制杂志,2008,12（2）:118-122.

[4]关彤,林昌松,陈光星,等.通痹灵治疗不同证型类风湿关节炎212例疗效分析[J].中国中医药科技,2004,11（4）:241.

R222

A

1007-4813（2010）01-0005-03

许泽琼（1973-）,男,主治医师。研究方向:中医内科及儿科临床。

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2009-09-29）