直肠癌前切除术吻合口瘘7例治疗体会

吴 洵 ,艾 斌

(南昌县人民医院普外科,南昌 330200)

吻合口瘘是中下段直肠癌前切除术比较常见的合并症[1]。为了有效控制感染,促进吻合口瘘愈合,既往常规行横结肠造瘘,给病人带来精神上苦恼,生活上不便和再次手术关瘘的痛苦。南昌县人民医院外科自2004年1月至2009年10月行直肠癌前切除术52例,发生吻合口瘘7例,现将其治疗体会报告如下。

1 临床资料

本组7例吻合口瘘发生在手术后5～10 d,其主要症状是低热和骶骨部疼痛,骶尾部引流管有脓液和粪便流出,瘘均在吻合口侧后方,左侧后方5例,右侧后方2例。最大瘘口直径约为1 cm,最小瘘口直径约为0.5 cm。

骶骨前引流和冲洗方法:取膀胱截石位,直肠前切除吻合完毕后,在骶骨前直肠吻合口左下后方放置一长约25 cm、内径0.5～0.7 cm的软乳胶管,在距肛门左侧缘约1.5～2.0 cm的左侧会阴部戳口,将乳胶管引出体外,然后用无菌盐水冲洗盆腔创面,冲洗液经引流管流出体外,最后缝合修补盆腔腹膜,引流管接负压吸引器。如果引出的液体甚少,无脓液和粪便流出,一般手术后1周左右拔管。对有吻合口瘘者,可将庆大霉素8万U置于200～500 mL的生理盐水中,经引流管冲洗,每天2～3次,负压吸引。

2 讨论

对直肠癌前切除吻合口瘘发生率的报道数字差异很大,国外报道为5%～69%之间[2],本组为13%(7/52)。

直肠癌前切除吻合口愈低,发生漏的机会愈大。发生吻合口瘘的原因是多方面的。常见原因为吻合技术欠佳、吻合口血运不好,张力过大,吻合口肠段的脂肪组织清除不彻底,骶前积液及感染等。本组7例中,5例因吻合器使用不当,余2例因吻合口肠段脂肪组织清除不彻底,影响吻合口愈合。

吻合口瘘确诊愈早,治疗愈及时,瘘口愈易愈合。如果有骶尾部不适症状,引流管流出脓液或粪质,诊断并不困难。直肠指诊检查吻合口是否完整,对诊断小的吻合口瘘较有意义;如果吻合口尚完整,但指套带脓血或自肛门溢脓,也应考虑吻合口瘘的可能。对症状不明显而怀疑吻合口瘘者,可从肛门插入导尿管且超过吻合口,注入美蓝溶液,观察骶骨前引流管流出液体的颜色;或自引流管注入造影剂,观察造影剂是否进入直肠腔内,可早期诊断吻合口瘘。本组7例经过引流管注入造影剂后确诊为吻合口瘘。

直肠癌前切除吻合口均距肛门4～6 cm,而且在盆腔腹膜外,术后5～7 d时盆腔腹膜基本粘连,骶前感染不会扩散到腹腔内。即使发生吻合口瘘,其漏出液局限在吻合口周围,如果引流通畅,一般无发热,亦无腹膜炎的症状和体征,瘘口均有愈合倾向。本组7例吻合口瘘均无腹膜炎症状,经引流管用抗生素溶液冲洗,瘘口均在1～3周内愈合。

[1] 宰守峰,宋志军,李保义,等.直肠癌前切除术后吻合口瘘防治体会[J].中国肛肠病杂志,2002,22(2):27-28.

[2] 李强,郝希山,王家仓,等.盆腔灌洗防治直肠低位前切除术后吻合口瘘的对比研究[J].中华普通外科杂志,1999,14(4):262.