11例拔T管后胆漏的临床分析

李河生

(乐平矿务局第一职工医院外科,江西 乐平 333304)

拔T管后发生胆漏对于患者及术者均带来极大的损害及麻烦。预防胆漏应从首次手术前、中、后三个环节着手[1],发生后则积极置管引流处理。笔者从1990年1月至2007年1月对11例拔T管后出现的患者进行处理,报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1990年1月至2007年1月乐平矿务局第一职工医院治疗11例拔 T管后出现胆漏的病例,均为拔T管后4 h内出现症状,发生较剧烈的右侧腹部疼痛或全腹疼痛。年龄34～68岁,男4例,女 7例。不包括胆汁漏出不多形成局限性脓肿的病例。合并糖尿病1例。

1.2 处理方法

本组拔T管前经检查胆总管下段均通畅,未见梗阻情况。本组中有5例拔管后及时发现后即自原窦道置入稍细的硬质导尿管持续引流,并辅以抗感染等处理,腹痛症状渐缓解。有6例因置入导尿管失败而行开腹续行胆总管T管引流及腹腔引流处理,该两种情况持续引流胆汁并留置管达8周,再拔管后未见胆漏情况。

2 结果

本组病例经过导尿管及 T管持续引流后再次造影证实未见梗阻情况,并保留引流管8周后再拔管均未见胆漏情况而治愈。

3 讨论

拔T管后出现胆漏情况即证实T管的窦道自胆总管口处至腹壁处存在裂口,其完整性遭到破坏。可能为窦道本身因粘连不紧密而未完全形成,或拔T管时造成窦道某处撕裂而形成胆瘘。鉴于该情况,浅谈本人体会:

3.1 T管放置时机选择

争取在胆总管炎症水肿消退后行手术取石+T管引流。除某些特殊情况下应先行抗炎或经内镜鼻胆道内引流术处理,待炎症控制后再行手术,因水肿时缝合胆总管壁宜漏,不宜生长。

3.2 T管的选用

一般选用非硅的 T管,因硅胶管对组织刺激少,周围不宜粘连,不宜形成窦道或形成不完整。选用大小适度的 T管:正常胆总管直径为 6～8 mm[2],可选用55-24号(7.3～8.0 mm)T管,太粗的 T管拔管宜撕裂胆总管口处。修剪T管时应在横壁对侧剪去3～4 mm侧壁,上、下各长为1.5 cm、2.0 cm 。在长臂与横臂交汇处对侧剪成“V”形,使拔管时横臂靠拢不宜造成窦道的破坏。

3.3 拔T管时间

笔者认为拔T管应在术后4周左右,太短及太长时间均不宜,并应注意病人全身情况,如低蛋白及糖尿病情等。

3.4 术中放置T管情况

1) 胆总管切口应选在十二指肠上缘上方1～1.5 cm处,并选在胆总管前外侧约时钟11点处左右。众所周知,胆总管壁血供主要有2支,约在3点及9点处[2],取该处切口不宜损伤胆总管壁血供情况,宜胆总管切口愈合。缝合胆总管切口处不宜过紧,免拔T管时横臂撕裂胆总管口处造成胆漏。

2) T管放置应遵循“短、平、直”原则。使T管胆总管开口至腹壁出口距离应为最短距离,以致形成窦道在腹腔中距离短。T管出腹壁处一般在右肋缘与右腹直肌外侧交界处,注意不要穿腹直肌间出腹壁,尽量使 T管并即后的窦道也短、平、直,不弯曲,这样适宜形成窦道以及拔T管时损伤窦道的可能性减少,并应把网膜组织尽量包绕T管以致形成周围粘连[3]。本组中有2例就因为T管在腹腔中游离太长,其出腹壁处在腋前线处,远端窦道因缺少网膜组织粘连,未形成窦道而胆漏。

3) 胆漏的处理。笔者在此仅讨论在拔T管后4 h内出现胆漏情况,不包括漏口小,形成局限性积液或积脓情况,仅对胆瘘形成胆汁性腹膜炎病例[4]。应首选自原窦道置入较原 T管稍细的硬质导尿管行持续引流,并辅以抗炎等措施处理。但若不能重置导尿管者或插入导尿管引流后腹痛症状不能渐缓而加重者,应立即开腹寻找到胆总管,切开T管引流。因为刚刚发生胆漏,其水肿情况不重,解剖较清楚,患者全身状况良好,适宜手术等。这两种情况均应持续引流胆汁,并保留导置管或T管并在8周以上再拔管。

总之,熟悉胆道系统的局部解剖,认真、细致地操作,并遵从一定的常规操作程序,胆漏绝大多数是可以预防的,若胆漏后即重置导尿管引流或开腹手术续胆总管T管引流,能取得良好的效果。

[1]陈晓鹏,彭淑牖.胆漏的原因及防治[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):102-103.

[2]吴肇汉,吴在德.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:535-536.

[3]刘大平,李智华,周永碧,等.拔T管致胆汗性腹膜炎5例原因分析及治疗体会[J].第三军医大学学报,1998,20(2):107.

[4]张宝华,吴孟超.术后胆瘘的结合处理[J].中国实用外科杂志,2002,22(2):106-107.