改良背带式缝合法加宫腔填塞治疗难治性宫缩乏力性产后出血

刘 琼

(景德镇市第三医院产科,江西景德镇333000)

产后出血的主要原因是宫缩乏力,及时有效地处理宫缩乏力性产后出血,对降低孕产妇死亡率十分关键[1]。景德镇第三医院于2007年10月起采用改良背带式缝合法加宫腔填塞治疗难治性宫缩乏力性产后出血取得了良好效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年10月至2009年10月共收治难治性宫缩乏力性产后出血14例,均发生于剖宫产术中患者,年龄23～38岁,孕周38～42周。初产妇 6例,经产妇8例。剖宫产指征为胎儿宫内窘迫、臀位、头位难产、子、子前期、胎盘早剥、前置胎盘、疤痕子宫、多胎妊娠、巨大儿等。剖宫产均采用硬膜外麻醉和新式剖宫产术,术中胎盘娩出后即发生大出血,继而子宫不收缩,成“软袋”状改变,所有患者均应用综合措施(应用缩宫素、前列腺素制剂、钙剂、按摩子宫、出血部位8字缝扎、热盐水纱布热敷子宫及宫腔填塞等)仍然无效后,采用改良背带式缝合法加宫腔填塞。

1.2 手术方法

采用下腹耻骨上切口,分离膀胱行子宫下段横切口,探查宫腔并清宫。从腹腔搬出宫体,再次辨认出血点,如为宫缩乏力和凝血障碍样渗血,则为胎盘剥离面大量出血。可先用双手加压按摩观察子宫出血控制情况,以估计使用此法成功的可能性。如果阴道出血能被控制,则按如下程序操作。用70 mm带针1号可吸收缝合线于子宫下段切口右下缘下方2 cm,并距右侧缘2 cm处进针(外留线10 cm),依次穿透子宫下段肌层和蜕膜层,经宫腔从对应的切口上缘2 cm,并距右侧缘约4 cm(因为子宫上段渐变宽)处出针,出针后缝线在子宫前壁右侧的子宫体中部由下向上垂直褥式缝合1针,深达肌层,不穿透蜕膜层。出针后缝线拉向子宫底部,在距右侧宫角3～4 cm处绕过宫底部达子宫后壁,于子宫后壁右侧中部与前壁缝合相对应部位由上向下褥式缝合1针(不穿透蜕膜层)。出针后缝线继续向下至右侧宫底韧带的上方,相当于子宫下段切口水平,自右向左、由外向内斜行进针至宫腔,再在对应的左侧宫骶韧带的上方水平处针。继续子宫左半部的缝合,缝合方法同子宫右半部,但缝线方向相反。缝线最后在子宫切口左下缘下方2 cm处出针。由第一助手双手纵向挤压子宫的同时小心、缓慢渐进性拉紧缝线的首尾部并观察出血控制情况,如出血停止,可将缝线首尾打结并缝合子宫切口。如出血明显减少,但仍有少量活动性出血,可行宫腔填塞,即以碘仿纱条自宫腔宫底循序将纱条依次自上而下填满宫腔,填塞后再拉紧缝线首尾继续观察一段时间,如纱条未被血浸透,且无活动性出血,再将缝线首尾打结并常规缝合子宫切口,缝合时应小心,切莫将纱条缝住。术后需再次检查阴道出血是否确实已被控制。术后大量使用宫缩剂,避免子宫收缩乏力。严密观察生命体征,避免未被发现的隐形出血。加强抗感染。宫腔纱条于24 h内取出。

2 结果

14例难治性宫缩乏力性产后出血经改良背带式缝合加宫腔填塞治疗后均有效,无一例发生再出血而再次手术或子宫切除者,无并发症发生,均顺利康复出院。出血量为500～1 800 mL,输血12例;输血量200～1 500 mL。13例随访7个月,子宫复旧无异常,月经恢复时间为3～12个月,1例失访。

3 讨论

3.1 产后出血的处理

产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一,其发生率为25%[2]。宫缩乏力是产后出血最常见的原因。宫缩乏力性产后出血一般的处理方法有按摩子宫、宫缩剂的应用(缩宫素、前列腺素、垂体后叶素等)、葡萄糖酸钙注射、止血剂的应用、宫腔填塞纱布、经腹结扎血管等、一般患者经过这些处理都会凑效。但仍有一些难治性产后出血需要血管栓塞(介入治疗)甚至切除子宫来挽救产妇生命。介入治疗效果不肯定,费用高,要求一定的设备和技术条件。背带式缝合法,适用于剖宫产或阴道分娩时宫缩乏力性产后出血,安全易掌握,尤其用于剖宫产中经一般处理无效的宫缩乏力性出血,避免了子宫切除,保留了生育功能。是近年来使用的一种处理产后出血的新方法。

3.2 本术式的可行性评价

子宫成纵向压缩姿态,配合宫腔填塞使交织于肌纤维的子宫壁间血管被挤压,血窦被动关闭,出血迅速停止。经14例产后出血的临床应用和观察,改良背带式缝合术加宫腔填塞可有效控制产后难治性宫缩乏力性子宫出血,避免子宫切除和希汉综合征等不良结局的发生。笔者将络制肠线改为进口可吸收线,线质更好,有韧性,结扎打结可靠。原来背带式缝合法手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁,缝线游离于子宫表面。改良后,笔者在子宫前后壁分别褥式缝合一针,避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈套入其他器官引起梗阻的可能。宫体部缝合时不穿透蜕膜层,避免了缝线所致宫腔感染及缝线吸收、脱落引起出血的可能。此法保证了身体生殖器官的完整性,不影响卵巢的分泌功能,提高了生活质量。

3.3 手术技巧与要点

3.3.1 背带式缝合术

在行背带式缝合术之前,用双手压迫子宫,然后观察子宫出血能否被控制,这一步骤是决定实行本手术是否成功的关键。而在拉紧缝线时要注意用力的方向需垂直于子宫壁的平面,不要斜向拉拽,使充满血窦的子宫壁在拉紧缝线时损伤,造成缝合处出血。缝合后打结要牢靠,以免缝线松脱影响手术效果。

3.3.2 宫腔填塞术

一旦确诊为子宫收缩乏力性产后出血,出血在1 000 mL以内,就应当做宫腔填塞同时立即输液,准备输血,同时采取各种措施,迅速止血。休克时填塞可加重病情。为切实起到压迫止血作用,填塞务求坚实,不得留有空隙。若纱条填塞不紧,堵塞血液不能外流,可造成隐性出血。纱条填塞后,拉紧缝线使子宫处于持续被动收缩状态,并可使用大量宫缩剂促进子宫收缩。操作中应谨慎避免子宫穿孔。纱条放置时间不宜超过24 h,在使用宫缩剂的情况下取出宫腔纱条。术后给足量抗生素,预防感染。

3.3.3 缝合后注意观察

缝合结束后,必须观察15～30 min左右,观察内容包括:子宫的颜色、阴道流血量、尿量和生命体征等。

经临床实践,笔者认为改良背带式缝合术加宫腔填塞术操作简单,止血迅速可靠,且安全易行,无需特殊设备和手术技巧。成功率高,无术后并发症发生。剖宫产术中若遇到宫缩乏力性出血,经常规处理无效时,应当即立断实施该术。此术应用越早止血效果越好。可避免失血性休克、输血、DIC等不良结局的发生,是宫缩乏力所致的子宫弥漫性出血首选并有效的止血方法。

[1] 彭朋,金志军,朱瑾,等.腹膜外剖宫产术[M].上海:第二军医大学出版社,2008:99-106.

[2] 田宏,张明,陈惠池,等.孕产妇死亡研究现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(6):379-380.