手指屈肌腱损伤修复手术前后的护理

董晓彤，孔 冉，李伟娜

手指屈肌腱损伤在手外科中极为常见。对于肌腱Ⅱ区的指深、浅屈肌腱的损伤，常规修复后均易发生肌腱粘连，严重影响手的功能[1]。2008年以来，笔者所在科对68例108指屈肌腱损伤修复术后患者进行早期保护性主、被动活动的功能康复治疗，为手功能的恢复创造了必要条件。同时正确引导患者树立信心，加强早期功能锻炼，有效地防止了肌腱粘连的发生。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例均为新鲜的Ⅱ区指浅、深屈肌腱同时损伤。男 51 例，女 17 例；年龄 9～56 岁，平均（33.8±14.5）岁。损伤部位：右手51例，左手17例。致伤原因：切割伤49例，电锯伤13例，挫裂伤6例。其中6例合并指神经损伤，11例有指骨骨折。受伤至手术时间6～12 h。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 在臂丛麻醉及气囊止血带下，彻底清创，有骨折者先行骨折复位内固定术。必要时延长切口，寻找出相应的肌腱断端，先用5号针头将肌腱近断端与周围组织做临时固定，避免肌腱回缩。应用外科无创技术修复，在肌腱断面偏掌侧用5－0无创肌腱吻合线采用改良Kessler法，线结包于两断端内，再用7－0无创做肌腱吻合线周边连续缝合修补加强断端。若单纯切割伤可深浅两条指屈肌腱同时缝合；电锯伤由于损伤较重，切除浅屈肌腱，直接缝合深屈肌腱；而挫裂伤因周围软组织挫伤严重，且常伴有骨关节损伤，因此需先修复相关组织后切除指浅屈肌腱，缝合深屈肌腱，缺损较大的需移植自体肌腱。彻底止血，缝合切口至皮肤。无菌敷料包扎患肢。

1.2.2 术后处理 给予抗感染对症治疗，用短臂石膏托固定腕关节屈曲约30°，掌指关节屈曲60°，石膏托远端仅超过掌指关节。

1.3 结果 疗效评定标准[5]：依据国际手外科联合会肌腱损伤委员会制定的方法，按患指主动活动范围（TAM）系统评价。优：屈伸活动正常，TAM＞220°；良：功能为健指的75%以上，TAM 为 200～220°；中：功能为健指的 50%～75%，TAM 为180～199°；差：功能为健指的 50%以下，TAM＜180°。 所有患者随访6个月，据TAM系统评定法作疗效评定：108指肌腱中优76指，良25指，中7指；优良率达93.5%。

2 护理

2.1 术前心理护理 ①建立良好的护患关系，取得患者的信任，耐心、细致的向患者讲解手术目的、术中注意事项，术后早期功能锻炼的重要性，介绍手术成功患者及相关知识，让患者有充分的心理准备，积极配合治疗及护理；②患者由于意外伤害，除创伤带来痛苦，还易出现恐惧、焦虑等心理，担心伤指功能能否恢复，伤指瘢痕影响美观等。关心和鼓励患者，缓解患者焦虑的心理，增强患者康复信心，达到最佳的治疗效果。

2.2 术后护理 ①加强巡视，耐心倾听患者主诉，针对患者不同的心理问题做好心理护理，主动向患者讲解术后功能锻炼的重要意义，让患者了解功能锻炼的有关知识和方法，积极配合治疗，在医护人员的指导下进行适当的锻炼，抬高患肢20°～30°，以利于静脉及淋巴液回流，改善微循环减轻患肢肿胀，同时患肢置于舒适体位可有助于患者休息；②保持术区敷料清洁、干燥，观察渗出液的颜色、性质及量，及时更换敷料，密切观察患指末梢血运、温度、弹性、感觉、运动等，如发现血液循环障碍，应立即报告医师处理；③了解疼痛的性质及程度，了解其影响因素并及时处理，可辅予鼓励、暗示、听音乐、阅读等方法减轻疼痛，必要时给予一定量的镇痛药物；④密切观察抗生素的不良反应，做好药物知识的教育。2.3 功能锻炼指导 术后24 h起患指可在石膏制动的范围内进行主动伸指、轻微被动屈指关节的动作练习。1周内仅屈曲患指中、末节，严格防止引起修复肌腱紧张的主动或被动运动；1周后加大中、末节活动幅度，开始活动患指近节，并用健侧辅助屈曲患指，以患者能忍受为宜，保证近指间关节屈曲 10～30°，维持 2～4 s，然后缓慢主动伸直，进行屈伸练习4～6次/d，持续到术后3周，并逐渐增加活动次数；第4周后拆除局部固定的石膏装置，行不抗主力的主动功能锻炼，活动从指间关节开始，动作缓和，用力恰当，进行10～20次/d，5 min/次，以引起酸胀感为度；术后5周活动范围扩大到掌指关节的腕关节，持续到术后6周。被动伸腕时，应使掌指及指间关节保持屈曲，伸掌指关节时，应使腕及指间关节保持屈曲，禁忌同时做腕及手指关节的被动伸直[2]；术后7周进行积极的肌腱活动度练习，同时被动伸展腕、掌指、指间各关节，以牵引修复的指屈肌腱向远侧滑移，或同时被动屈曲腕、掌指、指间关节。进行功能练习时，可同时与理疗相结合，术后早期应用超短波对消除炎症有良好的作用，有利于伤指局部肿胀的吸收，加速炎症的修复和切口的愈合[3]；术后8周起进行力量练习[4]，对伸直不足患指，可间断给予夹板伸直位固定。有指骨骨折者需石膏托外固定4～6周后，去除外固定方可进行主动的抗阻力训练。功能锻炼需由简到繁，循序渐进。鼓励患者做日常生活动作，为恢复工作做好准备。患者出院后每周复诊1次，指导其功能锻炼，持续3个月。

3 讨论

Ⅱ区指屈肌腱损伤修复术后易发生粘连，严重影响手功能恢复。术前做好心理护理，术后密切观察病情变化，帮助患者进行早期活动，可以使毛细血管和成纤维细胞增生活跃，并在断端处形成新胶原，促进肌腱缝合处细胞的增殖活动，有效减少周围组织粘连，Gelberman等[6]实验证明：早期有控制的被动活动，激发肌腱的内在愈合能力。肌腱从愈合到滑动功能，新生纤维排列紊乱，但随着锻炼，纤维排列方向渐与纵轴排列一致，现多主张术后24～48 h在严格监督指导下早期功能锻炼。术后1～3周是肌腱愈合、粘连形成期，此期的功能锻炼是否得当至关重要。功能锻炼仍遵循由简到繁的循序渐进的原则，还可采用工艺疗法，如用筷子夹小珠子、用指尖拾物，用手指捏粘土等来增加患者的兴趣。同时加强日常生活方面的练习，如扣纽扣，使用筷子进食，逐渐提高生活自理能力。如果患者伤前从事的工作较轻，鼓励患者恢复原先的工作，适应工作是最好的功能锻炼方法。

[1]赵 卉，丁洪伟，邱慎华，等.显微外科技术修复指屈肌腱早期主动活动预防肌腱粘连[J].现代煤炭工业医学杂志，2008，11（4）:486.

[2]顾玉东，王澍寰，侍 德.手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，1999.869，422.

[3]李清芝.手部指屈肌腱手术后综合功能康复器的应用及疗效[J].中华手外科杂志，2003，19(2):103-104.

[4]邱晴玲，徐桃园.手部屈肌腱损伤206例修复术后手功能康复的护理[J]. 南通大学学报，2007，27（3）：224.

[5]潘达德，顾玉东，侍 地，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准[J]．中华手外科杂志，2000，16：130-135．

[6]Gelberman RH，Seiler JG．Intercalary flexor tendon grafts：a morphological study of intrasynovial and extrasynovial donor tendons．Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1992，26（3）：257-264．