临终患者的护理

王小洁，李淑美

临终关怀是一门新兴学科，是由医学、伦理学、护理学、心理学与行为科学所组成，是对那些已经失去治愈希望的患者在生命即将结束前所实施的一种积极的综合照顾[1]，是为垂死的患者及家属提供缓和性、支持性照护[2]。我国对临终的时限定义为：当患者处于疾病末期，死亡在2～3个月内不可避免时为临终阶段。其中优质的临终护理将会极大的缓解患者生理上的不适及心理上的恐惧，帮助患者平稳度过临终期，为其一生画上圆满的句号。现将临终患者的生理心理变化及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007-07～2010-02笔者在工作中对脊髓损伤、ADRS5例临终患者的观察及护理，其中男3例，女2例。

1.2 临床表现 本组3例发生于呼吸困难，表现为不同程度的胸闷、气促、面色发绀，常伴烦躁、焦虑、出汗。2例出现钝痛、灼痛、胀痛或绞痛，可为持续性或阵发性疼痛。

2 护理

2.1 临终患者的生理心理变化 临终患者面部出现死容又称希氏面容，特征为额头皮肤粗糙，脸部成绿色，死灰色，浅灰色或黑色，眼眶凹陷，眼睛半睁开或凝视，鼻子消瘦尖锐，耳朵冰凉等。还可见消瘦，皮肤苍白，四肢湿冷，呼吸节律改变及呼吸困难，脉搏细速，血压渐降低，意识不佳等。有时会有大小便失禁，移动困难，视力模糊，有时呈持续性胀痛或钝痛等。死亡是一种个人体验，当生命逐渐迈进死亡的门时，患者由于对生的渴望和死的恐惧，心理体验十分复杂，并由于个人的社会背景，受教育的程度，社会经历，道德修养和价值观等方面的差异而有所不同。临终患者经历5个阶段的典型心理过程：①否认期；②愤怒期；③协议期；④抑郁期；⑤接受期。

2.2 临终患者的生理护理

2.2.1 一般护理 临终患者身体虚弱各方面功能下降，需要给予精心的生活照顾，注意保持皮肤清洁干燥，勤翻身，防治褥疮的发生，每日进行口腔及会阴护理2次，预防细菌感染。根据患者的病情、口味和饮食习惯，给予清淡易消化半流质饮食、治疗饮食，不能进食者及早鼻饲或静脉给予营养液。长期疾病的折磨，往往影响患者的睡眠质量，必要时可应用镇静催眠药物。

2.2.2 环境护理 给患者创造一个良好舒适的环境，缓解患者身体及生理上的压力，降低患者的不适，尽量提供单独房间，保持光线充足、空气流通，定时通风换气和紫外线空气消毒，温度保持在21～23℃。将对患者的有意义的东西，如纪念物、照片、慰问卡及宗教物品或标志等放置在患者能看见的地方，或让家属根据患者的意愿来摆放这些物品。

2.2.3 疼痛的护理 疼痛是临终患者最主要的症状，尤其癌症晚期的患者，疼痛常常日夜折磨着患者，影响患者的睡眠、饮食、活动和情绪，且不仅表现在身体上的疼痛，也表现在由不安、抑郁导致的精神性疼痛，人际关系及社会地位的变化导致的社会性疼痛以及惧怕死亡导致的心理性疼痛即“综合痛”[3]。对疼痛进行控制从而有效的缓解临终患者及其家属的紧张悲观情绪。由于疼痛是一种主观感受和体验，不同社会背景和经历的患者的疼痛阈值是不一样的，对疼痛的反应亦不一样。护士需认真观察记录患者每次疼痛发作的时间、部位、强度、性质的变化，采取相应措施。药物镇痛，常采用WHO建议的三阶梯方法[4]：第一阶梯，是对于轻度疼痛一般使用非阿片类镇痛药，如阿司匹林、扑热息痛等，及辅助药。第二阶梯镇痛，针对中度持续性疼痛或逐渐加重的疼痛使用弱阿片类镇痛药，如强痛定、可待因等。第三阶段镇痛，针对强烈持续性疼痛使用强阿片类镇痛药，其代表药为吗啡。非药物镇痛，主要有松弛术，如音乐疗法、催眠意象疗法，针刺疗法、神经阻滞疗法。尤其音乐疗法具有缓解疼痛、心情平和等作用，有助于对人美好的探索，视死如归，认识到什么是永生[3]。

2.2.4 呼吸困难的护理 ARDS、癌症晚期的患者会有肺部病变，使肺泡气量减少或肿瘤压迫阻塞呼吸道引起呼吸困难给患者带来极大的痛苦和恐惧。应立即给予吸氧，半坐卧位，床边备好吸引器，必要时气管插管，气管切开，呼吸机辅助呼吸。努力避免突发性并发症和窒息等，勤巡视，完备抢救措施，随时急用。

2.3 临终患者的心理护理

2.3.1 评估患者的心理承受能力 实施心理护理要求护士不仅要有系统的专业知识和熟练的护理技术，还要掌握必要的心理学知识，学会分析患者心理的技能，掌握确定患者气质类型和性格特征的方法[5]。护士应注意提高自身素质，尤其要培养良好的心理品质，通过自己的态度、语言、行为等有意识地影响患者的感受和认知，改变患者不良地心理状态和行为，建立良好地护患关系，取得患者的信任，从而能深入了解患者的心理活动。

2.3.2 与患者进行有关死亡的沟通 不同的患者对死亡有着不同的态度。①要帮助临终者树立对待死亡的正确态度，不要强迫患者谈论有关濒死的问题；②如患者以准备好谈论有关话题时，护士应及时与患者沟通，促进患者对死亡的认识，提供支持性护理；③陪伴患者，避免出现身体或情绪上的回避，谈及死亡时尽量用患者习惯的说法，应用交流的技巧，使患者能够倾吐真实感受，尽可能不打断患者的谈话，积极倾听，理解，考虑，肯定患者的感觉；④帮助患者计划未来让其知道最重要的是生命的质量而不是寿命的长短；⑤为患者提供有益的信息和必要的帮助，使其最后的生活过得更有意义，帮助濒死患者树立正确死亡观，突破对死亡的恐惧和不安并充分表达自我感受。

2.3.3 观察临终患者的非言语行为 患者在临终前常因病情恶化、体力不支、心理活动复杂而影响其他正常的言语表达能力，表现沉默寡言、神情淡漠，呆板等，通过对患者的表情、神态、眼神及动作方面探求了解其心理状态及变化，满足患者的需要及愿望，及时发现并解决问题。

2.3.4 临终患者听力消失最晚 很多人到死亡的最后一刻仍有听力，因此在患者弥留之际，鼓励家属对患者说些安慰性语言，让患者放心、安心的离去，避免混乱、噪杂的声音。

2.3.5 根据死亡的不同心理阶段进行护理 否认期，经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流，协助患者满足心理需要，让其感到并没有被抛弃，时刻受到护士的关心。协议期，应认真倾听患者的心理感受，创造宣泄环境，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄心中的不快，但应预防意外事件的发生。协议期，护士应给予指导和关心，加强护理，尽量满足患者的要求，减少痛苦，应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极引导，减轻压力。忧郁期，应给予同情和照顾，允许患者用不同方式宣泄情感，如表示忧伤、哭泣等，给予精神支持，尽量满足患者的合理要求。接受期，尊重患者，不要强迫与其交谈，给予临终患者一个安静、明亮、独立的环境，减少外界的干扰，继续维持对患者的关心、支持，让其安详、平静的离开人间。

通过5例患者的临终关怀，笔者认为临终护理是一项崇高的事业，它让“逝者魂安”、“生者心慰”[10]。它涉及多个学科，需要护士具有多方面的综合素质，并接受有关专业性教育，树立正确的护理观，积极接受这门新兴的学科，主动地给临终患者无微不至地关怀，让其在生命地最后阶段满意地到达生命的终点[11]。

[1]李 玲.我国临终护理发展现状与前景展望[J].国外医学护理学分册，2005，8:408－411.

[2]罗灿辉，向淑明.临终患者护理需求的调查分析[J].护士进修杂志，1998，5(13):26-27.

[3]山 本，一成，他.音乐疗法对晚期癌症患者疼痛的控制和临终护理[J]. 国外医学护理学分册，1993，12（1）：18-19.

[4]莫远雁，英 慧.临终病人获得心理满足的护理[J].护理学杂志，2001，16（10）:627-628.

[5]林 静.影响癌症患者的心理因素及心理护理对策[J].实用记理杂志，1994，10（1）：34-35.

[6]黄 颖，白 军.临终关怀措施在晚期癌症患者中的实施[J].世界最新医学信息摘，2002，4（1）：94-95.

[7]陈湘莲.对临终病人非语言行为的观察及护理[J].中华护理杂志，2001，7：541－542.

[8]秦小华.做好临终关怀护理[J].实用护理杂志，2002，18（6）:75-76.

[9]成 业.护理濒死病人时应注意的7种体态语言[J].国外医学护理学，1996，15（5）:222-223.

[10]赵 冰.临终关怀与中国传统文化[J].中华护理杂志，1932（4）：240-241.

[11]程 薇.临终关怀服务在综和性医院中的实施[J].实用护理杂志，2002，16(1):44.