随机抽查我院1 000张中药处方质量调查与分析

陈文滨，丘文戈

（惠州市中心人民医院药剂科，广东惠州 516001）

中药处方是医生在对患者进行诊断后，开出的具有法律约束力、对疾病进行治疗而供给药房进行调剂的书面依据，它是中医治疗的一个重要内容[1]。中药处方的质量，直接影响药房人员能否进行正确的调剂，关系到对患者疾病的治疗效果。如果医生在书写中药处方时出现一些问题，可能就会延误疾病的治疗，严重的甚至会造成医疗事故。笔者抽取了我院1 000张中药处方，并进行了分析，以期促进规范中药饮片处方，提高处方质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽查我院2008年6月～2009年3月门诊所有处方（不包含麻醉药品处方和毒性药品处方）。

1.2 方法

根据2007年5月最新实行的《处方管理办法》和《中国药典》的要求，对处方进行“四查十对”，审查处方，对处方前记、处方正文、处方后记等些项目进行检查，以此判断及分析处方的完整性、正确性和合理性。对不合格处方、不合理用药情况进行统计分析。

1.3 调查内容

1.3.1 处方书写不规范 记录处方前记（科室、患者姓名、年龄、住址、处方日期、临床诊断）缺写或不规范；记录处方正文（药品名称、用法、用量、处方修改无医师签名）缺写或不规范；记录处方后记（划斜线、医师签名、医师工号）缺写或不规范。

1.3.2 用药不合理 用法用量有误、诊断和用药不符、重复用药、配伍禁忌、特殊煎煮饮片未注明、饮片超剂量未签名。

2 结果

在随机抽取的1 000张处方中（电子处方占30%，手写处方占70%），不合格处方232张，占23.2%，其中书写不规范的处方有113张，不合理用药的处方119张，其中有8张处方存在既有书写不规范又有用药不合理的问题。具体结果见表 1、2。

3 讨论

3.1 处方前记不完整或不规范

3.1.1 处方中缺写年龄或书写不规范的处方占不合格处方的7.97%，不规范的写法有把年龄写“成”或“儿”，由于机体生理和病理的特点，随着性别和年龄的不同，其用药品种和剂量亦可不同，特别是对于老幼患者的处方，更要认真填写年龄，2007年5月1日实行的《处方管理办法》规定，新生儿、婴幼儿处方必须写日龄或月龄，必要时注明具体体重，以保证婴幼儿药物治疗的安全、有效性。不写或笼统地写会使药房人员在处方调配时，很难履行合理用药、剂量计算方面的监督责任，从而出现误用、多用、中毒或药源性事故[2]。

表1 中药处方书写不规范Tab.1 Non-standard writing of TCM prescription

表2 不合理用药Tab.2 Unreasonable use of medicine

3.1.2 处方中缺写日期的占不合格处方的15.05%，由于病情是不断发展变化的复杂过程，《处方管理办法》中规定处方在开具当天有效，特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限并签名或加盖签章，而缺少日期对维持处方的时效性造成了困难。

3.1.3 由表1可以看出，临床诊断缺写或书写不规范的处方数35例，占不合格处方的30.97%，其中有一些处方中诊断为“热”、“咳”、“待查”、“开药”等不规范的写法，有的甚至不写临床诊断。临床诊断是药师审核处方的最重要的依据，目的是为了保障患者用药的安全和有效，要求医师写“临床诊断”也有利于加强医师开其处方的责任心[3]。在《处方管理办法》第五章第三十五条规定“药师应对处方用药适宜性及处方用药和临床诊断的相符性进行审核，对处方进行药学审核是药师的职责和应承担的法律责任。”

3.2 处方药名不规范

由于各地使用中药的习惯不同，文化存在差异，加上历史原因，造成处方中药名不符合国家规定的现象，医生常不自觉地把习惯上的一些名称开在处方上，造成药名紊乱。

3.2.1 使用古方用药名称 由于中医师受教育程度不同，用药习惯有别，少量处方中出现一些生僻的古药名。这些古药名存在于一些古籍中，既怪僻又生疏，作为研究古籍是需要了解的，但不应作为现在的处方用名。如：“黄檗”（应为 “黄柏”）、“蕺菜”（应为“鱼腥草”）、“全虫”（应为“全蝎”）、“灵通”（应为“甘草”）等。

3.2.3 使用别名 中药常有很多别名，也就是我们的习惯称法，这些在口语中比较常见，但在处方中出现，就容易导致歧义，因为处方毕竟是正规的医疗文书，稍有不慎，可酿成严重后果，同时也不符合国家要求。例如：处方中出现的“双花”、“连召”、“川军”、“别甲”、“蝉衣”、“了刁竹”等，分别是中药“金银花”、“连翘”、“大黄”、“鳖甲”、“蝉蜕”、“徐长卿”的别名。

3.3 用药剂量

药物使用剂量方面存在的问题主要表现在剂量过大、剂量过小、剂量单位不正确。药物的使用剂量与药物的作用强度之间有着密切关系，药物的使用剂量控制在安全有效的范围之内，是合理用药的基本前提，适当的药物使用剂量可以防止由于剂量过大造成不良反应增加或因剂量过小达不到预期的治疗目的。超常规剂量使用是治疗上的一大禁忌，有资料表明，中药的不良反应病例有60%是由于超剂量用药引起的[4]，尤其是那些性寒或含重金属、砷等的药物，长期服用或超量使用很可能造成患者胃肠功能失调，甚至造成中毒危及患者生命。而当剂量严重不足时，又会影响药物的效果，不仅使患者的疾病得不到很好的控制、治疗，反而使病情加重[5]。

3.4 省略脚注

处方中省略脚注或书写不规范的处方有45张，占不合格处方的37.82%，按照《处方管理办法》，药物调配、煎煮的特殊要求应注明在药品后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；如川贝母、蜜甘草；又如对乌头类药应强调“先煎、久煎”[6]。但有些医师开方时不注明脚注，而由药师据药性决定先煎后下，但药师不了解患者的病情，例如：大黄后下具有泻下功能，而久煎或其他药物同煎，则可降低泻下作用，如果脚注不清，其后果是不仅影响疗效，而且患者在这家医院抓药有后下的药包，在另家医院却没有，会误认为医院少抓或漏抓药味，而造成医患纠纷。

3.5 药味偏多

笔者通过查阅文献资料，结合本院处方抽查发现，我院门诊处方中药味偏多现象普遍存在。然而中医经典《伤寒论》记载有113方，用药536味次，平均每方只有4.81味药，药味最少的只有1味；其中 4味药所占比例最多，药味少于7味者共79方，占总方数的70%以上。且经方大多组方严谨、配伍精当、疗效显著。所以，药味的多少并不与疗效成正比，药味过多，不仅会使药物互相牵制，削弱疗效，还会增加患者的经济负担，造成过大药量或增加药物不良反应及毒性反应，导致身体伤害。

3.6 药物配伍不当

药物的配伍应用是中医用药的主要形式，但中药之间有时存在配伍禁忌，有些配伍禁忌已经过几千年的临床用药检验，现代研究虽有不同观点，但在未完全确定不存在禁忌之前，在处方中应该尽量避免。有些药物是经过专家临床试验证明可能存在禁忌，也最好不要搭配。如果医生认为一定要用可能存在配伍禁忌的药物，必须要在药物旁边特别注明并签字，以示愿意承担责任，否则就必须遵循。如传统的“十八反”、“十九畏”中的药物，不应配伍。还有海藻和甘草虽然《中国药典》不再强调，但是临床还是应该尽量避免使用。

3.7 处方修改无医师签名

《处方管理办法》中关于处方书写规范化要求中规定，处方字迹清楚，不得涂改，如需修改应当在修改处签名并注明修改日期。在所抽查处方中有12张处方修改且没有医师签名，占不合格处方的10.62%，大部分医师都会在修改处签名。要求医师在处方修改处签名是为了保证其作为患者用药凭证——处方的完整性和严肃性，也可以防止自行修改造成不良后果引起医患纠纷。

处方是患者用药凭证的医疗文书，是药师调配药品的依据，具有法律、技术和经济的意义。处方的质量直接关系到患者的健康和生命，提高处方质量有利于促进临床合理、正确用药。在对我院中医门诊处方调查分析结果来看，抽查处方不合格率为23.2%，出现的问题主要是：书写不规范（包括有科室、年龄、性别、临床诊断等项目缺写，处方修改无医师签名）和用药不合理（包括用法用量有误、诊断和用药不符、重复用药、配伍禁忌），其中书写不规范多出现在手写处方中，而且有集中于个别医生的现象。要求医师必增加强处方书写重要性的意识，严格按照《处方管理办法》要求规范化填写各个项目，处方书写质量便可以得到提高，可以规范药师则必须加强核对、调配处方中发挥监控作用，参与临床合理用药指导。

建议开展中药的临床药学，让中药师参与临床，做好处方的分析及临床合理用药；尽量加大电子处方的推广使用，使中药处方逐渐走向合理化、规范化，促进中医中药协调发展，以确保中药临床应用安全有效。

[1]段弘.中药处方规范及应付浅析[J].山东医药工业,2001,20(6):40.

[2]胡云川,胡云峰.1627例门急诊不合理处方分析[J].首都医药,2006,(11):26.

[3]王羽,张宗久.《处方管理办法》答疑[M].北京:中国法制出版社,2007,(7):36.

[4]张丽.中药的小良反应琐谈[J].中国热带医学,2005,5(6):1303.

[5]苏琼华.严格审查中药处方与临床合理用药[J].中国药房,2007,18(3):229-230.

[6]崔英先,李娜,崔惠君.治疗用毒性中药的减毒增效新方法[J].中国药师,2004,7(8):653-654.

[7]刘銮妹.我院儿科门诊处方抗菌药物应用调查分析[J].中国当代医药,2009,16(17):146.

[8]王智颖,徐雪荣.我院医院制剂临床应用分析[J].中国当代医药,2009,16(17):143-144.