局部皮瓣结合埋线法修复唇裂鼻底畸形

王大为 赵 龙 张敬德 王晓云 吕 川 邢 新

局部皮瓣结合埋线法修复唇裂鼻底畸形

王大为 赵 龙 张敬德 王晓云 吕 川 邢 新

目的探讨局部皮瓣结合埋线法在修复唇裂伴发鼻底畸形中的作用，为临床修复唇裂鼻底畸形提供参考。方法对近年采用该方法修复的36例先天性唇裂伴发鼻底畸形患者进行随访，对手术方法进行回顾性分析总结。结果36例患者伤口均Ⅰ期愈合，随访6～24个月，效果较满意。结论在修复唇裂伴发鼻底畸形手术中，应用局部皮瓣结合埋线法，能简化手术操作过程，增强手术效果，值得推广应用。

唇裂鼻底畸形手术修复局部皮瓣埋线

先天性唇腭裂伴发的鼻畸形，是临床修复的难点。一般认为，造成鼻畸形病理基础的主要因素有外鼻软骨解剖异常、肌平衡失调及颌骨发育异常等三大因素[1]，主要表现为：鼻尖偏向患侧或扁平，鼻小柱扭曲，鼻堤增宽、凹陷，鼻前庭皱褶畸形，鼻翼两则明显不对称或宽大畸形等，修复较为困难[2]。我们近年来，在修复鼻畸形过程中，通过局部皮瓣转移结合埋线牵引、固定等方法，共治疗36例先天性唇腭裂鼻畸形患者，效果良好。

1 材料与方法

1.1 一般资料

局部皮瓣：多采用局部改良菱形瓣或“Z”成形术；埋藏缝线：缝肌腱用的2-0编织锦纶线或4号丝线。

1.2 临床资料

2000年1月至2008年12月，先后为36例先天性唇腭裂伴鼻畸形患者作了修复手术。其中，男16例，女20例；左侧15例，右侧l3例，双侧8例；年龄15～28岁。上述病例均为先天性Ⅲ°唇裂，伴腭裂者多有腭裂术后残留口鼻漏。患者均无全身系统性疾病。

1.3 主要临床表现

单侧唇裂鼻畸形主要表现为患者鼻翼软骨连同覆盖的软组织向外、下移位，鼻穹窿扁平，梨状孔周围骨组织量不足，裂侧鼻翼较对侧明显塌平，鼻尖偏向患侧，鼻小柱扭曲，鼻堤增宽、凹陷，鼻前庭皱褶畸形，鼻翼两则明显不对称；双侧表现为鼻翼软骨连同覆盖的软组织向下移位，鼻穹窿扁平，鼻尖塌平下垂，鼻翼张角（鼻底最宽点）及鼻翼宽度明显增宽。

1.4 手术方法

全部病例均在局麻或辅助麻醉加局麻下完成。步骤包括：关闭口鼻瘘，恢复鼻底、鼻翼两侧的对称性，修整鼻前庭皱褶等。唇裂伴发鼻畸形个体差异大，患者手术目的和要求也不尽相同，因此手术方式也不尽相同。但是，全部病例均采用局部皮瓣结合埋线术式，尽量矫正鼻尖、鼻翼及鼻底部畸形。

2 典型病例

患者，男，21岁，左侧唇裂伴腭裂，一期术后残留上唇瘢痕畸形、唇红错位、口鼻漏、鼻翼软骨连同覆盖的软组织向外向下移位、鼻穹窿扁平、梨状孔周围骨组织量不足；裂侧鼻翼较对侧明显塌平、鼻尖偏向患侧、鼻小柱扭曲、鼻堤增宽并凹陷、鼻前庭皱褶畸形、鼻翼两侧明显不对称。经与患者及家属充分沟通后，采取手术修复：①切除上唇瘢痕，局部Z形组织瓣转移等方法修整上唇，关闭口鼻漏；②在修整上唇瘢痕切口缝合前，自健侧鼻小柱底与鼻堤交界处作一小切口，用2－0编织锦纶线在鼻底皮下肌层内穿向对侧，直至患侧鼻翼底外侧鼻唇沟处出针，原位进针，U形或8形回到健侧进针处，收紧缝线，使患侧鼻堤略小于健侧，打结并将线结埋于皮下（若患侧仍明显凹陷，可加缝一针多钩转部分鼻唇沟部皮下组织），缝合局部皮瓣形成鼻堤的连续性；③于鼻前庭皱褶处横向切开，再在切口的前后各形成1个三角形切口，松解后换位缝合，即Z-Y成形术；最终关闭口鼻瘘，矫正患侧梨状孔周围组织不足，恢复鼻翼基的支持。手术基本恢复了患者鼻底、鼻翼两侧的对称性（图1）。

图1 典型病例

3 结果

本组共36例，伤口均Ⅰ期愈合，无伤口裂开和感染以及其他并发症发生。唇裂或唇、腭裂术后鼻畸形的修复效果很难用一个标准来验证，目前主要依赖于手术医师的经验和患者的满意程度来确定。本组病例术后随访6～24个月，均较术前有明显改善，包括两侧鼻翼的对称性、鼻穹窿突度的恢复、鼻堤的矫正、鼻小柱的复位及增长、鼻尖突度的整复等。由于鼻面唇的协调和改善，患者均较满意，但是仍未能达到完全正常的面容。

4 讨论

唇裂合并鼻畸形的主要原因是鼻翼软骨的移位和梨状孔周围的组织量不足、表情肌平衡失调、上颌骨发育异常等相互作用，导致两侧鼻孔明显不对称、患侧鼻翼低平、鼻穹窿塌陷、鼻翼外脚向下向外向后移位、鼻小柱偏斜长度不足、鼻尖突度低平等[3]。所以，手术矫正唇裂鼻畸形的目的是[4]：设法使异位的鼻翼软骨及附丽结构复位，增加梨状孔周围的组织量，加高鼻尖的突度，力求恢复两侧鼻孔的对称性和鼻唇面关系，并改善患者的心理创伤。

局部皮瓣结合埋线法也是为达此目的而设计，该方法是在前人术式的基础上，利用局部皮瓣结合埋线牵引周围组织，向梨状孔周围移位，进一步增加梨状孔周围组织量，恢复两侧鼻孔对称，矫正鼻翼外脚向下、外、后移位，矫正鼻小柱偏斜，辅助鼻穹隆隆起，加高鼻尖隆起等；同时，由于腈纶线或丝线与人体组织虽具有一定的组织相容性，但仍是一种异物，埋植在人体组织内，会受到肌体组织的排异反应，随时间的推移，会在其周围形成纤维包裹，缝合的线圈则形成纤维索环[5]。由于这个纤维索环的持续存在，使其对周围组织的牵引力也持续存在，因而可预防组织回缩造成的畸形复发。

由于腈纶线或丝线牵引张力的作用，尤其在纤维包裹形成之前，对组织会产生一定的切割作用，造成牵拉组织一定程度的回缩；随纤维包裹的形成，以及纤维组织的收缩，这一过程逐渐稳定[5]。因此，我们在收紧缝线时，对移位矫枉过正；选用2－0编织锦纶线或4号丝线，这两种线直径较大，形成纤维包裹明显，对组织切割作用小，组织回缩少，疗效稳定。

局部皮瓣结合埋线法应用于唇腭裂伴发鼻畸形的修复，只是一种辅助术式，是在切开组织移位的基础上，强化组织转移的作用，增强巩固疗效；埋线打结后利于移位组织瓣的缝合，使操作更简便；埋线降低了移位组织瓣回缩的张力，有利于切口的愈合，防止切口瘢痕增生。埋线时两侧受力处组织应较韧且能抗切割，组织量尽可能多；埋线的受力方向应与矫正组织移位方向一致。

总之，唇腭裂伴发鼻畸形的修复手术中，结合应用埋线法可方便手术操作，增强疗效，预防畸形复发，值得在临床上推广应用。

[1]郭恩覃,邢新.现代整形外科学[M].北京:人民军医出版社,2000, 556-566.

[2]Pan X,Qian Y,Yu J,et al.Biomechanical effects of rapid palatal expansion on the craniofacial skeleton with cleft palate:a threedimensional finite element analysis[J].Cleft Palate Craniofac J, 2007,44(2):149-154.

[3]Nolst Trenité GJ.Secondary rhinoplasty in the cleft lip patient[J]. B-ENT,2006,4:102-108.

[4]Bennun RD,Figueroa AA.Dynamic presurgical nasal remodeling in patients with unilateral and bilateral cleft lip and palate:modification to the original technique[J].Cleft Palate Craniofac J,2006,43(6): 639-648.

[5]杨光华.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2001,31-37.

Repair of Cleft Lip with Nasal Basilar Deformity by Local Skin Flap in Combination with Thread Embedding

WANG Dawei1,ZHAO Long2,ZHANG Jingde3,WANG Xiaoyun3,LU Chuan3,XING Xin3.1 Department of Plastic Surgery, Huiai Hospital,Yuyao 315400,China;2 Department of Plastic Surgery,Shandan People′s Hospital,Gansu 734000,China;3 Department of Plastic Surgery,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China. Corresponding author:ZHANG Jingde.

ObjectiveTo explore the effects of local skin flap in combination with thread embedding in the repair of cleft lip with nasal basilar deformity.MethodsA total of 36 cases were followed up in this study.The results were reviewed extensively,and a corresponding evaluation was made.ResultsAll incisions obtained healing by first intension and the aesthetic appearance was satisfactory during follow-up period of 6 months to 2 years.ConclusionThe above mentioned technique could be a reliable way to repair the cleft lip with nasal basilar deformity.

Cleft lip;Nasal basilar deformity;Surgical repairing;Local skin flap;Thread embedding

R622

A

1673－0364（2010）01－0031－03

2009年11月21日；

2010年1月8日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.01.009

315400浙江省余姚市余姚市惠爱医院整形科（王大为）；734000甘肃省山丹县山丹县医院美容科（赵龙）；200433上海市第二军医大学附属长海医院整形外科（张敬德，王晓云，吕川，邢新）。

张敬德。