交锁髓内钉与锁定钢板在胫骨骨折中的应用比较

丁素英

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，骨折类型复杂，粉碎性骨折常见;且局部软组织覆盖少，营养条件差，发生切口感染、延迟愈合，骨不愈合之可能性极大［1］。随着交锁髓内钉技术的普及，我科共对闭合性胫骨骨折患者使用交锁髓内钉内固定，与常规锁定钢板内固定相比，有特殊疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组77例闭合性胫骨骨折，时间跨度为2005年3月至2009年3月。其中男54例，女23例;年龄19～77岁，平均38.7岁。全部为新鲜闭合性胫骨骨折，41例合并腓骨骨折;单纯性骨折35例，蝶形骨折11例，粉碎性骨折31例。分析骨折部位，中上段骨折32例，中下段骨折45例。术前时间12 h～19 d，平均5.4 d。

1.2 治疗方法 本组36例采用AO锁定钢板内固定;其中26例手术时间为2005年3月至2007年7月，10例为2007年7月以后。31例采用交锁髓内钉技术，全部为2007年7月以后手术病例。所有病例完成6月以上随访，其中51例完成12个月以上随访。

1.2.1 锁定钢板内固定手术方法 消肿理疗治疗，局部条件适合后，采用小腿前外侧切口，切开骨折处骨膜，复位后选择适合长度锁定钢板置于胫骨外侧，螺钉固定。钢板两侧钉孔采用微创技术切开上钉。合并腓骨骨折且移位明显者采用切开复位内固定。术后留置引流，隔日换药。

1.2.2 交锁髓内钉内固定手术方法［2］术前根据X线片精确测量胫骨峡部髓腔直径，缩小10% ～15%即为预选髓内钉的尺寸。术中牵引复位，取膝前髌下纵行小切口，长约3 cm，显露髌韧带，并在髌韧带内侧作纵行分离，显露胫骨平台前缘后，在其下方1 cm处用骨锥向胫骨髓腔方向钻孔，扩髓，放入髓内钉，安装瞄准器，远端小切口C臂引导下锁入2枚锁钉，再锁入近端2枚静力锁钉。对闭合复位效果不佳者，可小切口开放复位，尽量少剥或不剥离骨膜。合并腓骨骨折均采用闭合复位，不需内固定。术后留置引流，隔日换药。

2 结果

本组77例均成功完成内固定手术，对平均手术时间、切口愈合情况、骨折初步愈合时间、负重功能锻炼时间、踝关节恢复情况、骨折六个月延迟愈合欠佳进行统计分析，详见表1。术后患肢踝关节恢复情况评价方法采用膝踝关节伸屈活动范围损失度测量;优:膝踝关节伸屈活动范围损失＜10°;良:膝踝关节伸屈活动范围损失10°～15°;差:膝踝关节伸屈活动范围损失 ＞15°［1］。

表1 两种内固定手术方法的比较

进行统计学分析，根据α=0.05，可知以上各项均有统计学意义;交锁髓内钉内固定技术与锁定钢板内固定技术相比，除在手术时间上有劣势外，在切口和骨折愈合时间，功能锻炼时间和功能恢复率上有显著优势。

3 讨论

本组36例采用AO锁定钢板固定者，有7例发生切口延迟愈合，而采用交锁髓内钉技术者全部一期切口愈合。在锁定钢板放置位置方面有巨大的矛盾，放在胫骨外侧，软组织条件较好，皮肤相对松弛，有利于术后切口愈合;可避免内侧放置造成张力太大，无法一期缝合，以及术后血供差，皮肤坏死骨外露的发生几率。而胫骨内侧是张力带侧，外侧存在完整的软组织铰链，起到了夹板的作用［3］;外侧放置骨膜剥离广泛，加重破坏已受损的血供，增加了深部感染、骨延迟愈合和畸形愈合的几率。髓内钉技术彻底解决了这个难题，既减少了对局部软组织的破坏，防止手术切口不愈合;又实现了局部张力的稳定，避免骨折延迟愈合和畸形愈合。尤其对于粉碎性骨折，具有显著的优势。

本组36例采用AO锁定钢板固定者，有4例发生骨折延迟愈合。骨折愈合需要一个良好的力学环境，就是指骨折愈合要求满意弹性固定原则。普通内固定材料如AO钢板是一种较坚强的内固定材料，其弹性模量远大于皮质骨弹性模量。负重时应力由钢板传递，骨折端受生物应力明显减少。因此容易出现钢板下骨质疏松，导致内固定失败，影响骨折不愈合或畸形愈合。交锁髓内钉内固定对骨折的固定属中轴线固定。固定后对力学的传导是应力分享式，弯曲应力几乎为零，对肢体生物学干扰少，符合生物学固定原理。所以无骨折愈合欠佳现象。

使用带锁髓内钉固定后伤肢能尽早活动、尽快的恢复关节功能，防止骨折病的发生。本组采用交锁髓内钉内固定者术后患肢踝关节恢复优良率为100%。由于其静态固定及动力化固定，早期静态固定有利于稳定骨折端，有利软组织的恢复，有利于早期循序渐进的扶拐下床活动，后期可取近远端一处的锁钉行动力化固定，增加骨折端的应力刺激，可促进延迟愈合以及促进骨的塑形，增加骨骼的坚强度，从而很好防止骨折病的发生以及内固定取出后骨折的再发生。

关于在使用髓内钉中的扩髓问题，有一定争议。正常骨皮质内2/3的血供来自髓内血管，外1/3血供来自骨膜血管。扩髓会破坏髓内血管，但为使主钉顺利进入髓腔并使用较粗的髓内钉增加牢固性，一般均作不同程度的扩髓。笔者认为，扩髓不会因破碎血运而造成骨折不愈合，但对于严重胫骨粉碎性骨折闭合穿钉时，尽量不扩髓，以免扩髓时损伤与碎骨块相连的骨膜软组织，而破坏其血供，导致碎骨片缺血坏死，骨折延迟愈合和畸形愈合。

应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折在手术时间上与锁定钢板相比还有较大劣势，但术前积极地跟骨牵引，术中牵引床的应用，远端锁定技术的熟练以及磁力导航技术的应用，都能有效的缩短手术时间，进一步提高这种手术方法的优势。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印钦.实用骨科学.人民卫生出版社，2005:779-787.

［2］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.人民卫生出版社，2000:62-69.

［3］胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.人民军医出版社，2005:97.