老年上消化道溃疡穿孔46例临床观察

汤月良

（广东省增城市人民医院普外科，广东增城 511300）

老年上消化道溃疡穿孔46例临床观察

汤月良

（广东省增城市人民医院普外科，广东增城 511300）

目的：探讨老年上消化道溃疡穿孔的诊治方法。方法：回顾分析本院2007年6月～2009年6月46例大于60岁的上消化道溃疡穿孔患者的临床资料。结果：治愈42例，死亡4例，非手术治疗5例，手术治疗41例，发生并发症16例，其中，手术组12例，非手术组4例。结论：老年上消化道穿孔死亡率及并发症发生率高，一经诊断，应及时充分准备手术治疗。

上消化道；老年人；溃疡穿孔；治疗体会

上消化道穿孔是外科常见的急腹症。近年来上消化道溃疡穿孔向高龄化发展，董立国等[1]人认为可能与年龄的增长减弱了胃黏膜的屏障功能有一定的关系。老年人的上消化道穿孔临床表现不典型，并发症多，病情发展快，病死率高。本院2007年6月～2009年6月共收治大于60岁的上消化道溃疡穿孔患者46例，报道分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将46例患者根据治疗情况分为手术组和非手术组，手术组41例，男性15例，女性26例，年龄均大于60岁；非手术组5例，男性2例，女性3例，年龄均大于60岁。

1.2 治疗方法

所选46例患者均经过X线检查发现膈下游离气体。患者入院后即禁食、胃肠减压、扩容、抗感染、制酸、补充电解质。非手术治疗5例患者腹痛不超过6 h，空腹，B超检查腹腔积液少，腹膜炎体征轻。其余41例患者均行急诊穿孔修补手术治疗。术毕抗感染、制酸、维持水电解质平衡。术后3 d进食。术后给予正规治疗消化性溃疡，随访3个月。

2 结果

非手术组患者死亡3例，死亡率为60%，4例患者出现并发症，其中，肺部感染2例，心功能衰竭1例，尿毒症1例。1例肺部感染患者使用亚胺培南西司他丁钠后感染好转治愈。手术组患者死亡1例，死亡率为2.44%；有12例出现并发症，其中，切口感染6例，膈下脓肿1例，肺部感染2例，心、肾功能不全3例。经调整抗生素，清洗切口，膈下脓肿穿刺引流，强心、利尿等治疗后，1例死于肾功能衰竭。手术组并发症发生率为29.27%（12/41），治愈率为97.56%（40/41）；非手术组并发症发生率为80.00%（4/5），治愈率为40.00%（2/5）。40例治愈患者随访3个月无穿孔复发。

3 讨论

老年人上消化道溃疡穿孔临床表现常不典型。老年人的中枢神经原突触传递和周围神经内的冲动速度明显减慢，机体对疼痛反应迟钝。老年人腹肌萎缩，板样腹不明显，缺乏典型穿孔引起的剧烈腹痛及腹膜刺激症状，症状轻而病情重，容易误诊、漏诊。

老年人上消化道溃疡穿孔一经确诊，应积极手术治疗。国外文献[2-3]报道老年人上消化道溃疡穿孔病死率为12.0%～47.0%，本组患者病死率手术组为2.44%，非手术组为60.00%，手术组死亡率明显低于非手术组。术前准备非常重要。老年人因各种生理储备功能下降，有重要脏器功能退行性变及并发症多等特点，易发生休克及内环境紊乱[4-5]。因此术前扩容、抗休克、纠正水电解质紊乱及代谢性酸中毒是术前准备的主要内容，也是手术成败的关键。本组患者选择平衡盐溶液作为扩容的主要液体，在术前1～3 h输液，脱水不严重的患者，输入液体量为1 000～2 000 ml；对于有严重脱水的患者，输入液体2 000～5 000 ml；有中度以上伴有酸中毒者，则先输入5%碳酸氢钠250 ml。对于改善脱水后无尿患者及时给予利尿剂。老年人多患有各种慢性病，并发症多，对手术的耐受性较差，手术方式采用单纯修补手术为佳。尤其是高龄老年患者急症手术应尽量缩短手术时间，以确保生命安全为原则。

术后给予抗感染、制酸、营养支持及维持水电解质平衡对患者术后恢复十分重要。术后加强制酸和抗幽门螺杆菌的药物治疗，能防止溃疡病并发症的发生。Blomgran Lg[2]报道92例70岁以上老年人上消化道穿孔修补术后，服用H受体拮抗剂药物，仅14.0%的患者发生溃疡病并发症需再住院治疗。

对于非手术治疗的患者，应严格遵守保守治疗的适应证[6]。体质差不能耐受手术打击者；空腹穿孔，穿孔时间短者，一般不超过6 h；B超提示腹腔积液少或没有；早期保守治疗效果明显者，可考虑保守治疗。及早给予持续胃肠减压，一般留置胃管3～5 d；联合两种抗生素抗感染、补液、静脉营养支持治疗，纠正水电解质及酸碱平衡，抑制胃酸分泌（H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂），保护胃黏膜。早期保守治疗症状加重者，应果断采取手术治疗。

[1]董立国,朱志东,蒲永东.228例上消化道溃疡穿孔患者的流行病学分析[J].流行病学杂志,2006,2l(6):429-431.

[2]Blomgran Lg.Perforated peptieuleer 1ong tern result salter simple closure in the elderly[J].World J Surg,1997,21(4):412-413.

[3]Gunshef skill,Flancbauml,Bmlin BE,et a1.Changging patterns in perforated peptieuleer disease[J].Am JSurg,1990,56(4):270-272.

[4]隋国龙,邱英娜,王春军.开腹与腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术比较[J].中国现代医生,2010,48(2):30-31.

[5]郭诚.上消化道溃疡穿孔的非手术治疗[J].基层医学论坛,2009,13(12):1149.

[6]方博.上消化道溃疡穿孔保守治疗体会[J].中国实用医药,2009,4(11):100-101.

Clinical observation of 46 cases old upper gastrointestinal ulcer perforation

TANG Yueliang
(Department of General Surgery,the People′s Hospital of Zengcheng City,Guangdong Province,Zengcheng 511300,China)

Objective:To evaluate the elderly diagnosis and treatment of upper gastrointestinal ulcer perforation method.Methods:Retrospective analysis of our hospital from June 2007 to June 2009 46 cases over 60 years of cases of upper gastrointestinal ulcer clinical data.Results:42 cases were cured,4 cases died,non-surgical treatment in 5 cases,41 cases with surgical treatment.Complications occurred in 16 cases,including 12 cases of surgery,non-surgical group was 4 cases.Conclusion:The elderly upper gastrointestinal perforation rate of mortality and complications,a diagnosis,surgical treatment should be fully prepared in time.

Upper digestive tract;The elderly;Ulcer perforation;Treatment

R57

A

1674-4721（2010）10（a）-019-02

2010-07-13）