右旋糖酐40联合小剂量多巴胺治疗肝硬化难治性腹水126例临床研究

杨 洁

（沈阳一五七医院，辽宁沈阳 110045）

右旋糖酐40联合小剂量多巴胺治疗肝硬化难治性腹水126例临床研究

杨 洁

（沈阳一五七医院，辽宁沈阳 110045）

目的：探讨右旋糖酐40联合小剂量多巴胺治疗肝硬化难治性腹水的疗效。方法：选择2004年1月～2010年6月本科收治的126例肝硬化难治性腹水患者，应用右旋糖酐40与小剂量多巴胺联合治疗。结果：腹水完全吸收69例，减轻57例，总有效率为100%。结论：右旋糖酐40联合小剂量多巴胺治疗肝硬化难治性腹水，疗效显著，值得推广使用。

多巴胺；右旋糖酐40；肝硬化难治性腹水

右旋糖酐40有扩充血容量，降低血液黏滞性，改善微循环，提高有效血容量及渗透性利尿的作用；小剂量多巴胺可兴奋多巴胺受体，使血管扩张、肾脏等脏器血流增加[1]。本院2004年1月～2010年6月对126例肝硬化难治性腹水患者，运用右旋糖酐40联合小剂量多巴胺治疗，效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科于2004年1月～2010年6月收治126例肝硬化难治性腹水患者，其中乙肝后肝硬化98例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化22例，胆汁淤积肝硬化4例。男性122例，女性4例。血小板正常者62例，血小板低下者64例；凝血四项正常者92例，异常者34例；肝功能正常者48例，肝功能异常者78例；肾功能正常者58例，肾功能（BUN、CR增高）异常者68例。所有诊断符合国际腹水1994年对难治性腹水的定义。

1.2 治疗方法

肝功能异常者给以谷胱甘肽或多烯磷脂酰胆碱、六合氨基酸等保肝治疗；凝血四项异常者，加维生素K1；对有腹水感染者应用抗生素抗感染治疗；根据既往应用利尿剂（螺内酯，呋塞米）适时适量调整用量用法，所有患者均应用右旋糖酐 40 500 ml加多巴胺 20 mg，15～20 滴/min静滴，疗程 5～10 d，多为7 d，最长14 d。从治疗第2天起，患者尿色开始增多，3～5 d明显增多，腹围逐渐下降，第5～7天后患者腹围明显下降，腹胀症状明显改善，此期间注意调整利尿剂，观察凝血四项及肝、肾功能变化。

2 结果

经治疗，126例患者，腹水完全吸收69例，腹水减少57例，总有效率为100%。期间无一例出现出血等不良反应。平均住院 14～28 d。

3 讨论

肝硬化是由于广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷，残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节），自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶[2]。由于上述病理变化，造成肝内血循环的紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等[3]。这些严重的肝循环紊乱，不仅是形成门静脉高压症的病理基础，而且加重了肝细胞的营养障碍，促进了肝硬化病变的进一步发展。由于长期门静脉压力增高、低蛋白血症、淋巴液生成增多、继发性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多、有效循环血容量不足，使肾交感神经活动增强、前列腺素、心钠素以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少[4]。

肝硬化患者抵抗力低下及细菌移位，常并发细菌感染，严重者出现中毒性休克[5]。在失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素，可发生肝肾综合征，特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，引起的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球虑过率降低[6]，主要包括以下几方面：①交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加；②肾素-血管紧张素系统活动增强，致使肾血流与肾小球滤过率降低；③前列腺素（PGS）合成减少，血栓素A2（TXA2）增加，前者有扩张肾小管及增加肾血流量的作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用NSAID类药物时，由于PGS受到抑制，可诱发肝肾综合征；④失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾小管阻力的作用；⑤白三烯产生增加，其具有强烈的血管收缩作用，在局部引起肾血管收缩。基于肝硬化上述的病理变化及其病理机制的阐述，肝硬化晚期易并发腹水，尤其易发展成难治性腹水，随着病情发展、肝硬化的加重而加重，并与肝硬化程度有关。如腹水得不到控制，易并发多种并发症，甚至导致死亡。由于腹水得不到控制，体内有效血容量减少，全身各脏器相对灌注不足亦加剧原有病情，并使之恶化及其他并发症加重，如肝性脑病、肝肾综合征、感染、肝肺综合征等，加之长期应用利尿剂，使体内有效血容量更加下降，离子紊乱，酸碱失衡[7]。

肝硬化患者80%以上常由乙肝所致。乙肝病毒同时对肾脏有器质性损害，肾脏受到器质性及功能性双重因素的损伤，尿中常见红细胞，血中BUN、CR明显升高。右旋糖酐40有扩充血容量的作用，渗透压比血浆蛋白略高，可将组织中的液体吸收入血，使已聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，改善微循环，提高有效血容量，具有渗透性利尿的作用。小剂量多巴胺（每分钟0.5～2.0 μg/kg）主要兴奋多巴胺受体，包括心、肾、肠系膜等重要脏器血管的多巴胺受体，使血管舒张、血流供应增加，改善各脏器血循环。右旋糖酐40加小剂量多巴胺联合作用可改善体内有效血容量，改善微循环各脏器血容量供应，尤其是肾脏，其具有渗透性利尿的作用。二者联合应用，能改善各脏器血液循环，增加肝脏、胃肠道、肠系膜、心、肾等器官营养，恢复各脏器功能。通过肝硬化发生、发展及并发症发生的病理及其机制的分析，及对126例临床应用观察及其作用机制分析得出：右旋糖酐40加小剂量多巴胺治疗难治性肝硬化腹水有效可行、疗效确切，并且不良反应少、价格低廉，值得临床应用，虽然右旋糖酐40有出血反应，但本科应用的126例中无一例出现此现象。

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R575.2

B

1674-4721（2010）10（a）-058-02

2010-08-10）