以深入学习科学发展观为契机构建医疗保险管理的长效机制

王馨若，柏理力

（1.兰州市妇幼保健医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

以深入学习科学发展观为契机构建医疗保险管理的长效机制

王馨若1，柏理力2

（1.兰州市妇幼保健医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

科学发展观；医疗保险管理；长效机制

在全国各行各业深入学习科学发展观之际，纵观兰州地区的基本医疗保险制度改革，成绩显著，社会效益显著。经过十多年的不懈努力，兰州地区实现了劳保医疗、公费制度医疗向权利和义务相结合的基本医疗保险制度的整体转型。一是医疗保险的观念发生了彻底转变，从完全依赖政府、依赖单位逐步转变为责任分担。二是制度转型的基本任务基本完成了。即从国家负责、单位包办逐步转变为以政府主导为主，个人部分承担，形成了责任共担，合理保障，多层次、多元化的医疗保险制度。三是基本医疗保险的框架得到了确立，管理体制基本理顺。包括城镇职工医疗保险、灵活就业人员医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、生育保险、工伤保险以及社会救济医疗保险、补充医疗保险等在内的主要医疗保险均在制度创新中获得发展，受保障的人员持续增多。四是随着对科学发展观学习的不断深入，以人为本的理念日渐深入人心，医疗保险政策也在逐渐完善，医、患、保各个环节均得到了有序、协调的发展，但同时也产生了一些新问题。笔者拟结合工作实际，从目前医疗保险工作中存在的问题提出一些解决措施及相关建议。

1 管理分散，政策规定缺乏整体性和统一性

兰州仅有3县5区，总面积为1.31万平方公里，总人口为314万。医疗保险经办部门10个，有省社会保险事业管理中心、兰州市医疗保险局（简称兰州市局）、城关区医疗保险局、七里河区医疗保险局、安宁区医疗保险局、西固区医疗保险局、红古区医疗保险局、永登县医疗保险局、皋兰县医疗保险局、榆中县医疗保险局。除市级和个别区有些政策标准较统一外，其他各医疗保险经办机构出台的一系列医疗保险政策主要表现为以下四个“不统一”和管理机制不顺畅。

1.1 四个“不统一”

（1）基本政策不统一（以三级甲等医院为例）。①从起付标准看：省直为1 400元，其他为700元。②从部分支付的一般项目看：省直规定乙类项目个人首先承担10%，兰州市局规定乙类项目个人首先承担20%。③从部分支付的进口材料看：省直规定个人首先承担20%，兰州市局规定个人首先承担30%～40%。

（2）公务员医疗补助标准不统一。省直的公务员医疗补助无论是起付标准、部分支付部分和按比例自付部分一律为80%，兰州市局以及兰州市各县、区医疗保险局的公务员医疗补助起付标准、部分支付部分为60%，按比例自付部分为75%。

（3）统筹基金最高支付限额不统一。省直为36 000元，兰州市局以及兰州市各区、县医疗保险部门为26 000元。

（4）支付定点医疗机构定额标准不统一。①职工医疗保险。医疗保险部门对定点医疗机构的偿付额度（以一般病种为例）：省直为4 800元，兰州市局及城关区医疗保险局、七里河区医疗保险局为5 000元，其余医疗保险局为4 100元。②居民医疗保险。城关区医疗保险局的定额标准为3 200元、七里河区医疗保险局的定额标准为4 500元、安宁区医疗保险局的定额标准为3 500元。③生育医疗保险（以顺产为例）。七里河区医疗保险局的定额标准为1 700元、兰州市局及城关区医疗保险局的定额标准为1 800元、安宁区医疗保险局的定额标准为1 500元。④离休干部医疗费一般病种按定额结算：省直定额为11 000元、兰州市局以及兰州市各区、县医疗保险局的定额为9 200元。

1.2 管理机制不完善，管理机制不顺畅

第一，药品管理是定点医疗机构管理的难点，进口药品更是管理难点中的难点。2005版《甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品目录使用参考手册》（简称药品目录）已使用了近5年，这期间频频有新药走进临床。如奥沙利铂和甘露醇都在用药范围内，只是类别不同，个人承担的比例也不同。可将这2种药组合在一起后，各定点医疗机构由于药师认识上的差异，致使有的定点医疗机构将其归为“乙类”，有的定点医疗机构将其归为“丙类”。另外，由于支付方式的原因，对进口药品和价格较昂贵药品的管理和使用，各定点医疗机构也不统一。药品目录中“凡例”第三条“名称与剂型”解释：通用名称中主要化学成分部分与药品目录中名称一致且剂型相同，而不同酸根或不同盐基的西药、商品名或规格不同的西药，属于药品目录。而有些药品在药品目录中既没有明确界定，也没有权威部门给予咨询和解释，因而各定点医疗机构在执行过程中也是五花八门，各说各理，一方面因患者就医的医院不同，个人承担的比例不同，另一方面也使医疗保险基金的安全运行受到一定威胁。

第二，一次性耗材和高价内置医用材料也是一个管理的难点。众所周知，基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录和服务设施范围目录构成了基本医疗保险支付标准的框架。但伴随着医疗技术的进步，一次性耗材和高价内置医用材料不断问世，单独收费和围绕主要高价内置医用材料而使用的辅助材料越来越多，对其的管理也越来越混乱，对这些医用材料如何收费、如何结算，医疗保险经办部门也无明确的政策规定，只是业务人员口头解释，定点医疗机构在具体执行中也是糊里糊涂，随心所欲。以冠脉支架为例，围绕其收费的材料还有球囊、导管、导丝、压力传感器等一系列辅助材料，有的医疗保险经办部门只要患者认可，就完全同意定点医疗机构的结算标准，有的医疗保险经办部门对像冠脉支架这样的主要内置医用材料的生产厂家、收费标准以及临床使用率都有所规定，而有的医疗保险经办部门对500元以上的材料才进行审批。再看定点医疗机构对这些高价内置医用材料的结算办法，有的定点医疗机构仅将冠脉支架按定额进入基本医疗保险，且按比例支付，其余捆绑的材料一律按自费让患者承担，有的定点医疗机构将其他捆绑的材料让患者承担20%～40%。如前所述，这既增加了患者对医疗保险的困惑，给医疗保险工作的正常开展设置了不少障碍，也为统筹基金的安全运行埋下了隐患。

2 立足现实，创新发展

坚持科学发展观，共谋医疗保险、医院和患者三方的和谐发展是构建和谐医疗保险、和谐社会的需要。基于社会保险制度自身的规律和兰州地区经济发展的实际情况，结合近10年来兰州地区社会医疗保险制度改革的成功经验，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号文件）文件精神，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理，使我们的政策措施更全面、更准确地反映群众利益，使我们的工作更好地、更有力地体现群众的利益。

2.1 突出以人为本、维护公平、促进和谐的价值取向

深刻领会和准确把握科学发展观的科学要义，确立兰州地区医疗保险的协调发展观与可持续发展观，不仅使医疗保险制度保持自身的可持续发展，而且要为整个社会经济的可持续发展做出有益的贡献。一是着力构建统一的医疗保险管理机构，制订统一的医疗保障制度，实行统一的结算标准，以促进社会公平，牢固地确立以人为本和公平的价值取向，从制度设计到具体实施上进行彻底的改革和完善，建立一个统一的医疗保障制度，使其与兰州地区的政治、经济、文化等相关政策相协调，从而实现医疗保险管理一体化、待遇公平化，为实现全省统筹层次的社会医疗保障制度打基础。二是要建立保证科学发展的新体制和制度，增强贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性，制定科学的、合理的医疗保险政策，结合实际真正把社会医疗保险的政策、规定转移到实现群众的愿望，满足群众的需求，维护群众的利益上来，从束缚科学发展的体制和制度中解放出来，形成保证科学发展的完善体制和医疗保险管理的长效机制。

2.2 建立一个健康稳定的医疗保险制度运行环境

要消除医疗保险制度中的不公平现象，就要建立统一的医疗保障制度，遵循和谐社会公平、公正的原则，建立一个健康的医疗保险制度运行环境。一是卫生行政主管部门、劳动保障部门、财政部门、审计部门以及医疗保险经办机构应充分行使各自的职责，相互协作、互相监督、统筹协调，使其在监督合作中管理顺畅，为医疗保险政策的实施提供制度上的保证。二是有了制度的长效机制，还需要一个健康稳定的实施医疗保障的环境，我国医疗保险制度的改革同样也受到宏观经济及政策的影响。在我国，医疗保险经过十年的改革实践，已具备了立法的条件，要保证我国医疗保险制度的顺利改革，亟需一部社会保障法来规范社会医疗保险领域的各种行为，使广大群众享受到公平合理的医疗保障。

2.3 建立“三个目录”管理的长效机制

“三个目录”的管理对规范医疗行为，明确医疗待遇，保障基本医疗需求，维护参保人员的合法权益，确保基金收支平衡等十分重要。随着社会的发展，人民生活水平的提高和医疗技术的进步，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险的水平要与经济发展水平相适应，一是对“三个目录”实行动态管理，进一步完善“三个目录”的管理办法，建立“三个目录”的正常调整机制。具体做法为坚持科学发展观，紧跟临床医学的发展步伐，对过去的数据进行总结分析，及时淘汰临床不再需要的，并及时对新的东西进行调研，使我们的管理越来越合理、越来越科学、越来越进步，这样定点医疗机构也会越来越易于接受医疗保险政策，理解医疗保险政策，执行医疗保险政策。国家制订的“三个目录”就是设定一个框架，目的是既要通过医疗保险的“三个目录”保证基金的安全运行，又要利用它全心全意地为人民服务。二是积极探索对目录外单独收费、结算标准的管理，及时调整目录外具有较好成本效益的新技术、新药品，并将其纳入医疗保险范围之内，不要人为地将它们挡在门外，造成浪费。根据兰州地区经济和生产力的发展水平，及时调整药品目录中的药物品种、剂型和数量。对临床必需、安全有效、费用适宜的、价格主管部门规定了收费标准的诊疗项目，以准入式的方法将其纳入诊疗项目目录。随着生活水平的提高，医疗环境的改善，物价部门规定了最低收费的医疗服务设施和医疗环境，这是坚持以人为本，构建和谐医疗保险、和谐社会的客观要求。

2.4 成立兰州地区医疗保险相关专业委员会

坚持科学发展观、以人为本、构建和谐社会是党中央的重要决策，是当今社会的主题。为此，应当在兰州地区成立专门机构对新技术、新材料、新药品进行成本效益筛查，然后以目录、标准、规范的形式颁布执行，用政策标准和技术规范明确表示。第一，成立药事管理委员会，其职责是认真执行《药品管理法》，建立新药引进评审制度，制订兰州地区基本医疗保险新药使用规则，确定兰州地区药品目录的增减，解释新药在各定点医疗机构的使用范围，促使定点医疗机构统一支付类别，定期与不定期监督、指导本地区医疗保险单位科学管理药品和合理用药。第二，成立医疗保险监管委员会，其负责对医疗保险的运行进行监管，对政策、法规进行研究和提供咨询。第三，成立医疗保险争议委员会，其负责审理医、保、患三方争议的医疗事故，广泛听取各方意见，采纳药物经济学、医学、药学、社会学、管理学等专家的意见，取得医药、卫生、物价、社会其他相关部门的支持，以防止行政机构调解争议的片面性。

2.5 制定合理的医疗保险政策，切实解决老百姓“看病难，看病贵”的问题

“看病难、看病贵”现象有其复杂的、深层次的历史原因，其不是单一的社会现象。因此解决“看病难、看病贵”这个问题是一个涉及医药卫生和医疗保险等各方面的一个复杂的社会系统工程。在当前医疗大环境下，“价廉质优”的药品机制尚未建立，药品流通领域中的诸多问题还没有得到根本解决，医疗机构追求内涵式发展和成本最小化的氛围尚未形成。当医疗机构认识到在改革中自身的利益难以获得保障时，就会缺乏改革的动力。在一定程度上医院经营管理的中心仍然集中在外延发展上，它不能不把医疗保险机构的定额标准作为尺度来衡量患者康复的标准和医疗服务消费水平。在医、患、保三方关系中，保方对医院的监管措施缺乏透明度，再加上医疗活动的前瞻性和保方各种合理检查的回顾性，使得多数情况下保方与定点医疗机构难以在合理与不合理上达成共识，并由此影响双方的诚信。患方长期以来由于我国医疗服务的高保障性而形成了对医疗服务的过度依赖以及现存的第三方付费的机制，更由于医疗风险的不确定性、信息的不对称性以及人的理性限制，使医院在三方关系中处于不利地位。李克强在新医疗改革领导小组第四次会议上指出：“当前出现看病难、看病贵问题是我国经济社会水平所限及经济和社会发展不协调等原因造成的。医务人员是改革的主力军，医改工作要依靠广大医务人员，要调动医务人员的积极性，促使他们发扬优良传统，钻研医疗技术，忠诚服务患者。”

综上所述，兰州地区社会医疗保险政策中存在的一些问题较为突出，相关部门对此应高度重视，以科学发展观的态度，深入到患者、定点医疗机构之中，加强调查研究，潜心研究医疗保险政策，认真分析工作中存在的问题，形成一个科学化、规范化的管理长效机制。在多赢、互惠、互利共同发展的基础上，医疗保险部门与定点医疗机构应互相信任、互相尊重、互相帮助，从而提高医疗保险的社会化程度，促使社会医疗保险制度按行政区域统一筹资、统一征收、统一管理、统一支付、统一调剂使用，实现兰州地区政治、经济同医疗卫生资源协调发展，这既是全面建设小康社会的必然要求，也是贯彻落实科学发展观的重要实践。

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1671-1246（2010）06-0145-03