公立医院改革为何裹足不前

文/顾 昕

顾昕 北京大学政府管理学院教授，主要从事社会政策、医疗卫生政策等领域的研究

新医改方案公布近一年，其各项重点工作的进展却严重失衡。一方面，医疗保障体系的建设，也就是医疗体制的需方改革，正在稳步前行:城乡基本医疗保障体系的覆盖面快速拓展，筹资水平和保障水平有所提高，付费机制的改革也在各地进行试点；另一方面，医疗体制的改革核心部分，即公立医院改革却裹足不前:不但有关配套实施文件的出台一拖再拖，而且各地对于现行公立医院改革的主体思路均存有疑惑。

2010年伊始，有关公立医院改革试点的消息突然热闹起来。针对舆论有关公立医院改革“搁浅”的质疑，卫生部新闻发言人在1月12日予以郑重否认，并宣布改革试点工作“已经基本就绪”。不管怎么说，有一个事实无法改变，即这项改革试点原计划在2009年就启动，却延迟到了2010年初。因此，如果公众认为公立医院改革有所迟滞，并不为过。

公立医院改革试点为什么迟滞

关于公立医院改革试点迟滞的原因，卫生系统上上下下异口同声地说，是因为补偿政策不到位。几乎所有的媒体也都顺着这个思路进行报道。说白了，就是政府没给钱。对这些人来说，改革就意味着要让政府（其实是纳税人）掏钱。

可是，砸钱式的“改革”是改革吗？纳税人砸钱了，情形自然会稍好一些，负责分配资金的政府部门自然欢天喜地，政绩也会好一点。其实，有了钱，谁还不能干一些事情呢？真正的改革需要进行制度和组织的调整乃至变革，在现有资源总量不变的情况实现优化配置。简言之，“不多要钱也能把事情做得更好，这才是真正的改革”。

中国有一个锐意改革的中等城市正在悄然推进公立医院集团化的改革，其院长在私下交流时对我说了上述这句话。但是，这样的真心话却不能见诸于媒体，他的姓名也不能透露，因为卫生系统上上下下都不喜欢这样的话。

公立医院改革迟滞的根本原因，在于行政化思路的主导，其实是误导、误事、误人。

行政化思路，可用十个字来概括，即“收支两条线、药品零差率”。这是某些人大力主张并且竭力推进的“改革思路”，但在各地都遭遇到实实在在的阻碍，几乎动弹不得。

“收支两条线”，就是公立医疗机构继续收费（一部分来自医保机构，一部分来自患者的腰包），但必须全部上缴给上级主管部门，然后再由上级主管部门在所属的医疗机构之间进行再分配。这简直就是一夜回到三十年前。这样的“改革”自然遭遇到大多数公立医院明里暗里的抵制和反对，基本上只能在日子过得艰难的那些基层公立医疗机构中受到欢迎。当然，所有基层医疗机构都希望支下来的钱要比收上去的钱多，否则积极性就会受挫。这意味着，要搞收支两条线，财政必须掏钱，但很多地方财政没钱。因此，即便各地卫生行政部门大多愿意在基层医疗机构中“积极探索”“收支两条线”，但实际上也搞不下去的。财力稍好的地方试点了若干年，大多遭遇财力无法持续的尴尬境地。

于是，“药品零差率”似乎成为公立医院改革的唯一救命稻草。众所周知，古今中外的郎中看病治病都是收银子的，但是中国郎中收银子的标准由政府来定；政府为老百姓着想，价钱定得超低，中国郎中们只能收铜板了。于是，政府为中国郎中们开了一个口子，允许他们卖药，中国的郎中便纷纷开起了“百草厅”（电视剧《大宅门》里的品牌药店），靠卖药的利润养活自己。现在，一旦“药品零差率”政策实施起来，郎中必然要饿死，于是纷纷要求政府“补偿”；如果政府不补偿，这样所谓的改革措施就无法落实。

可是，如此补偿下去如何得了？实际上，公立医院们就靠着这些卖药钱活着呢！！卖药利润真得为零，而政府又真得补偿，这无非是要求政府把公立医院养起来。这怎么可能呢？因此，补偿政策在各地无法落实也就再自然不过了，因为所谓“政府补偿到位”根本就是空想。“药品零差率”政策根本就是一条独木桥。这座独木桥要搭起来，必须靠各地政府财政砸银子；而且，即便用白银将独木桥修建起来，以后维护起来还需要继续砸银子。因此，让郎中们只能收铜板，自己却砸银子的“改革”，不得不面临被搁浅的尴尬局面。

公立医院改革的阳关大道：法人化正在悄然起步

难道公立医院改革就没有出路了吗？当然不是，新医改方案明明白白给出了另一条改革之路，即“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”，“落实公立医院独立法人地位”，“建立和完善医院法人治理结构”。简言之，公立医院法人化。一旦走上这条阳关大道，根本不需要各地财政出钱，公立医院照样可以不断改革、锐意进取、发展壮大。

对公立医院改革的正确思路，只要求解一个基本的问题，即公立医院的性质，便可豁然开朗。

所谓医院，无论是公立的，还是民营的，无非都是一些为民众看病治病的服务机构。公立医院，无非就是政府出资兴办的医疗机构。医院为民众看病治病，无论如何是要收费的。至于付账者，那是医疗保障体系的问题。假如没有医疗保障，那就是民众自费；假如有医疗保险，那就是医保机构付账；假如是公费医疗，那就是政府专门拨款来付账。

中国医疗保障体系的主干是公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。随着全民医保的推进，基本医疗保障体系将成为医药服务的主要付账者。2008年，在所有医疗机构（不单单是公立医院）的收入中，基本医疗保障体系的付账占了38%，在2009年估计会超过50%，而在2010年有望超过60%。

值得注意的是，我国城乡的医保基金都有大量结余。根据最新的统计数据，到2008年底，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合基金的累计结余分别高达3303.6亿元、128.1亿元和198.9亿元，而当年的基金支出分别为2019.7亿元、63.9亿元和662.3亿元。为此，新医改方案已经提出，城乡（尤其是城镇）医保基金的结余率必须降低，这样民众医疗保障的待遇水平将会大大提高。医保机构成为医疗机构的主要付账者，将会在一两年内成为现实。

因此，随着全民医保的推进，公立医院的收入将主要来自医保机构，而医保机构的付账将用来支付医院运营的成本，尤其是人力成本，也就是医护人员的待遇。简言之，公立医院的支出将由医疗保险来补偿。公立的医疗保险机构已经给公立医院“补偿”了，公立医院再向政府索取所谓的“补偿”，道理何在呢？当然，对于人口稀少、医保筹资水平不高的地区，例如农村、山区、边疆等，医保的补偿不足（其实就是市场容量不足），那么政府为了推进基本医疗服务的均等化，用专项资金的方式进行特别的补偿，是完全必要的。但是，对于沿海地区、大中型城市以及所有经济发展水平不低的地方，藉口“政府补偿不到位”而延迟公立医院改革，道理何在呢？

为了竞取更多来自医保机构的付账，公立医院必须厉行改革，提高效率，唯有如此才能切实改善医护人员的待遇。在此过程中，公立医院必然会控制成本，其中降低药品开支自然会成为成本控制的重要一环。如此一来，药价和药费的下降远远不止实施“药品零差率”政策所期待的15%。

无论是提高效率，还是控制成本，必须是在竞争的制度环境中方可实现。这就需要推进管办分开，让公立医院成为货真价实的独立法人，同民营医疗机构在公平的制度中展开竞争。如果公立医院继续维持现有的行政化等级体系制度，在各地的医药服务市场上维持一定的主宰性，那么自然无法为城乡参保者提供令人满意的服务。

公立医院法人化还能推进医疗卫生监管体系的改革。众所周知，大多数公立医院都在行政上隶属于各级卫生行政部门，而卫生部又是医疗卫生全行业的监管者。监管者成为被监管者的上级，这相当于姚明在打球而裁判是他的教练，这显然是一种荒谬的制度安排。卫生部要想真正成为医疗卫生全行业的监管者，首要的前提就是按照新医改方案的精神，切切实实地推进“管办分开”，即医疗机构的监管者和主办者分开。唯有如此，才能确保医疗卫生事业的“公益性”。

无论是推进公立医院的法人化，还是推进医疗卫生监管体系的改革，都不需要财政掏钱，需要的无非是正确的思路和坚定的决心。实际上，在一些地方，公立医院法人化改革正在悄然前行。之所以要“悄然”，其实就是担心来自上级的打压。由于在医疗保险支付和医疗机构制度两方面都推进了改革，这些地方公立医院的零售药价已经低于省级药品集中招标制度确定的中标价，但是由于行政化，这些公立医院居然被上级主管勒令要求执行中标价，以便形成“药品零差率”的格局。

只要各地切实推进全民医保，降低医保基金的结余率，推进公立医院的法人化，城乡参保者就有望在现有经济发展水平的基础上获得相对良好的医药服务。对于地方的积极探索，需要来自各方尤其是上级政府的宽容。唯有如此，新医改才能真正落实。