孕中期血清致畸三联筛查产前诊断2875例临床分析

张锦英

（南方医科大学附属南海区人民医院，广东佛山 528200）

随着人类文明社会的进展，产前诊断及治疗越来越多地应用于临床，尤其是以唐氏综合征为主的胎儿染色体疾病更是一直受到医务人员的关注。唐氏综合征（Down syndrome，DS）是胎儿先天缺陷中最常见的常染色体疾病之一。目前临床上对唐氏综合征及胎儿染色体疾病尚缺乏有效的治疗手段，因此有效的产前诊断、防止和降低患儿的出生，显得尤为重要。随着无创伤性产前诊断技术的发展，孕妇血清筛查方法在临床上的普及，先行血清检查筛出高风险率的孕妇，再建议孕妇行侵入性的检查方法进行诊断，从而减少了患者的痛苦和经济负担，增加了有效性。为了探讨产前致畸三联筛查与唐氏综合征、神经管缺陷（NTD）及胎儿生长发育异常的关系，我院应用了Beckman公司Access全自动化学发光仪对2875例孕中期14～21周的孕妇血清进行产前三联测定：即游离雌三醇（uE3）、总 β 绒毛膜促性腺激素（T-β-HCG）、甲胎蛋白（AFP）的测定，并用Beckman公司所提供的配套分析软件计算出胎儿染色体病的风险率用于产前筛查。在知情同意下对部分高危孕妇进行了羊水、脐血培养及超声诊断，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

受检者均为我院妇产科门诊就诊的孕妇，采用知情同意自主选择签字的原则，2007年11月～2008年12月，共筛查了正常单胎妊娠14～21周内的孕妇2875例，孕妇年龄在18～43岁之间，其中＞35岁者122例，占筛查总数的4.2%。由专人负责并对孕妇进行观察追踪随访其妊娠结局，共随访了孕妇2589例，回访率为90%。

1.2 方法

1.2.1 取材和筛查指标 按照规定在相应的孕周时间抽取外周血2 ml，经过离心沉淀后取其上层血清当日测定，或置于4℃保存3 d内测定。

1.2.2 测定方法 应用美国Beckman公司生产的Access全自动化学发光仪及配套的产前致畸三联筛查试剂，严格按操作说明来测定孕妇血清中的uE3、T-β-HCG、AFP的含量。

1.2.3 判断标准 应用Beckman公司提供的专用分析软件，根据孕妇的年龄、体重、胎龄情况结合孕妇血清检查测定值再进行结果计算。对于月经周期不规则者，或对筛查结果有疑问时，再采用B超检查根据胎儿双顶径、股骨长度重新计算孕周。产前致畸三联检测的唐氏综合征高风险切割值为1∶380；18-三体高风险孕妇以风险值以≥1∶334为准；神经管缺陷的高风险切割值是≥1∶1000。对检测结果为高风险的孕妇，笔者遂建议其再行羊水细胞或者脐静脉血染色体核型分析，从而确定是否有胎儿染色体异常。对神经管缺陷高风险的胎儿通过有经验医师的多次超声检测、追踪了解神经系统发育情况。

2 结果

2.1 筛查结果

产前致畸三联高风险筛出率在孕中期产前致畸三联筛查的2875例孕妇中，共筛查出高风险孕妇182例，阳性率为6.3%，其中，筛查出唐氏综合征高风险孕妇66例，18-三体筛查高风险孕妇20例，筛查出高风险神经管缺陷孕妇96例。筛查出高风险孕妇年龄≥35岁的39例，占同年龄组孕妇的31.9%；年龄＜35岁者153例，占同年龄组的5.3%，两者有显著性差异。行脐血或羊水穿刺术产前诊断的孕妇共有45例，是高风险孕妇的24.7%。发现胎儿染色体异常2例（1例47，xy，+21，孕妇 38岁；1例平衡易位，孕妇 25岁），异常检出率为4.4%。有1例患者家属不同意行脐静脉血穿刺术的高风险孕妇（30岁），出生后新生儿检查证实为染色体异常患儿（染色体多态性）。2693例低风险中无一例漏诊，同期在我院分娩未进行筛查的孕妇中有1例出生后确诊为21三体综合征（47，xx，+21，孕妇 35岁）。 高风险孕妇中有 2例出现了晚期流产，180例高风险孕妇全部行B超多次复查，追踪证实有1例无脑儿，1例隐性脊柱裂，2例多发性畸形，2例心脏畸形。

2.2 统计学结果

2875例孕妇高风险分布于各孕周的差异及阳性率差异无统计学意义。见表1。

表1 筛查阳性率在各孕周的分布

2.3 产前致畸三联筛查假阳性率

本组中有20例初次筛查为高风险的孕妇，经核查月经周期及超声检测胎龄后再行产前致畸三联检测结果阴性，假阳性率为0.69%。

3 讨论

胎儿出生缺陷的产前检查与诊断一直备受各国医学工作者的关注，尤其是当今世界范围内发生率较高的新生儿严重出生缺陷之一的染色体疾病：唐氏综合征。唐氏综合征在新生儿中的发病率为1/600～1/800，大约有2/3的患儿在妊娠早、中期自发流产和胎死宫内，因此实际发病率要更高。由于唐氏综合征胎儿通常有智力障碍及生活能力低下，给社会及家庭造成严重负担，又因为包括唐氏综合征在内的染色体疾病目前还没有有效的治疗方法，故只有通过早期诊断，终止妊娠，才能达到优生优育的目的。临床上常用的产前确诊方法多是侵入性的诊断技术，因为有一定的损伤性，通常不易被孕妇接受，这就使得羊水及脐血穿刺等检查方法在临床上的广泛应用与普及受到限制。而且绒毛活检术流产率占3.0%～5.0%，并且有可能导致感染及胎儿肢体残缺；羊膜腔穿刺术对母亲和胎儿的危险性主要是出血、感染和流产，发生率为1/200～1/1000；脐血穿刺技术因穿刺点出血和感染有引起1.1%～7.0%的胎儿丢失。而产前致畸三联血清筛查方法简便易行，损伤小，减少了产前诊断的盲目性。宜于临床上的广泛开展与应用，所以，当前国内外临床上广泛应用中孕期母血清生化指标测定，结合孕妇年龄、体重及超声检查推算孕龄，计算孕妇染色体异常的风险值，再对高风险的孕妇进行确诊。本组资料对2875例孕妇行血清筛查，共检出高风险孕妇182例，占受检人数的6.3%。接受产前确诊术（脐血或羊水穿刺术）的孕妇共有45例，占高风险孕妇的24.7%，发现2例胎儿染色体异常，异常染色体的检出说明了此项产前血清筛查技术有益于临床，对染色体异常检查起到了产前诊断的作用，对高危人群进一步的追踪检查，通过超声检查进而又发现了一些胎儿神经系统及心血管系统的异常，达到了产前早期诊断的作用。因此，产前致畸三联筛查结合临床超声检查，是临床上防止胎儿染色体病和先天性缺陷出生的一项有效的措施。多年来人们密切注意到了唐氏综合征的发生及胎儿先天性缺陷的发生与母亲年龄增大有关，既往我国把35岁的高龄孕妇作为产前诊断的唯一指征，所以往往只对大于35岁的高龄孕妇作唐氏综合征的产前诊断检查。随着医学技术的不断发展进步，相关的资料显示，35岁以上孕妇中胎儿发生唐氏综合征的几率只有15%～31%。孕妇年龄在35岁以下者胎儿发生唐氏综合征的几率则有69%～85%。如果只对35岁以上孕妇进行产前诊断，那么35岁以下的孕妇人群就不能得到有效的检查及防治。环境因素的影响及不科学的生活习惯，使得现代人类的基因更容易发生突变，因此任何一对表面上健康的夫妇都有生出“染色体患儿”的潜在危险。我们近年来开展的产前筛查扩大了筛查面，将＜35岁的低龄人群也包括了其中。本组资料产前三联筛查结果显示，＜35岁的孕妇占 95.7%（2753/2875），≥35岁的仅占 4.3%，说明＜35岁的低龄孕妇占大多数，从本组资料显示出高风险孕妇＜35岁为153例，≥35岁为39例，说明各年龄段均有发生染色体异常的可能性，也说明了只有积极扩大筛查面，使各年龄段的孕妇都进行产前筛查，才能发现更多的高危孕妇，有效地防止染色体病患儿的出生。同时，所筛查出的高风险孕妇中发生妊娠期并发症、胎儿不良妊娠结局者也明显高于低风险孕妇，此结果也给临床上预防不良的妊娠结局提供了一定的参考意义。

综上所述，血清产前三联筛查试验被认为是当前较经济、简便、对胎儿无侵犯性、便于临床上广泛应用与开展的检查方法。在高危妊娠的筛查方面显示出了明显的优越性，随着医疗检查手段及联合筛查方案的逐渐完善，将对提高产科质量，保证优生优育，提高人口素质具有特别重要的意义。

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