江苏省新农合与城镇居民医保保障水平比较

卢 宏陈 蔚胡大洋

（1江苏省委党校 南京 210004；2江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

江苏省新农合与城镇居民医保保障水平比较

卢 宏1陈 蔚1胡大洋2

（1江苏省委党校 南京 210004；2江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210003）

通过对江苏十一个点的调研，就新农合和城镇居民医保的保障待遇水平进行比较研究。具体从资金筹集、保障模式、支付方式等方面展开具体的数据收集和理论分析。

江苏；新农合；城镇居民医保；保障待遇水平；比较

江苏省于2003年启动实施新农合。到2008年底，全省参合人数达到4454万人，参合率稳定在95%以上。城镇居民医保制度于2007年启动实施，到2009年4月，全省参保人数达到1234万人，13个地市的参保覆盖率平均达到90%以上。这两个覆盖人群最广的制度对缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥了积极作用，受到城乡群众的普遍欢迎。

本课题组分别选取苏南的昆山市、无锡市、宜兴市和丹阳市，苏中的兴化市、如皋市，苏北的沭阳县、灌南县、睢宁县，省会南京市及南京鼓楼区、下关区、江宁区进行入村入户调查。结合医疗卫生单位和管理机构的数据，从资金筹集、保障模式、支付待遇等方面研究这两项制度的保障水平，为将来实行一体化保障制度提供依据。

一、资金筹集比较

江苏省新农合和城镇居民医保均采取个人缴费与财政补助相结合，财政补贴向困难群体倾斜的筹集方式。筹资标准在全省最低标准的基础上，地区间差别明显。2009年全省新农合最低筹资标准为人均100元，各地区人均筹资标准是：苏北地区为60～120元，苏南地区为150～300元，无锡新区筹资标准最高，为425元；全省城镇居民医保筹资标准每人每年不低于150元，其中苏北地区为150～250元，苏中地区为200～320元，苏南地区为350～580元。

截至2008年12月31日，全省新农合筹资54.75亿元，其中省级和各市各级财政补助资金分别为16.38亿元、24.11亿元，农民个人缴费13.25亿元，其他渠道1.01亿元，政府补助资金占筹资总额的73.95%，农民个人缴费占筹资总额的26.05%；全省城镇居民医保筹资9.7亿元，其中省级和各市各级财政补助资金分别为0.7亿元、4.4亿元，个人缴费4.4亿元，其他渠道0.2亿元，政府补助资金占筹资总额的55%，个人缴费占筹资总额的45%（见表1）。分布实情相一致；四是农民个人缴费低于城镇居民个人缴费；五是政府补助新农合的资金高于补助城镇居民医保的资金。

二、保障模式比较

江苏省新农合和城镇居民医保的保障模式都是以大病统筹为主。新农合方面，2008年11月江苏省要求全省统一为住院统筹和门诊统筹的补偿模式，不再设计其他补偿模式和设立家庭账户；城镇居民医保方面，江苏省规定以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用。为了解决城镇居民普通门诊费用问题，全省76个统筹地区中有64个统筹地区同时兼顾了普通门诊，主要分两种模式：一是门诊费用“个人包干”，即每年划出几十元用于门诊花费，花完为止；二是实行“门诊统筹”，苏州、镇江等31个地区已开始实行。

2008年江苏全省新农合共补偿6783万人次。其中，住院补偿235.71万人次，补偿基金39.18亿人次；门诊补偿基金10.62亿元，占基金支出总额的20.84%。基本达到住院与门诊统筹基金的合理分配，参合农民实际补偿比例和最高补偿额都处于全国及东部地区前列。

2008年江苏全省城镇居民医保用于住院补偿5.9亿元，占基金支出总额的78.5%，人均补偿2226元，住院费用实际补偿比例全年达到49.2%；门诊补偿1.4亿元，占基金支出总额的19.1%（见表2）。

由于目前实行大病保障原则，住院保障水平就成为保障待遇水平高低的重要参考。现以无锡、丹阳、如皋、南京、沭阳若干组农民、居民的抽样调查为样本，用“住院补偿比”来分析两者保障待遇水平的高低。其中，无锡市抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各48位患者，平均补偿比例分别为56.07%、6.80%；丹阳市抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各24位患者，平均补偿比例分别为25.30%、6.58%；如皋市抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各

表1 2008年江苏省新农合与城镇居民医保筹资水平对比(单位：亿元)

从调研点和全省情况看，两项制度在筹资上呈现出如下特点：一是新农合基金总额大于城镇居民医保基金总额；二是各级财政承担了新农合与城镇居民医保筹资的大部分责任，起主导作用；三是筹资标准总体上呈现出苏南高于苏中、苏中高于苏北、城市市区高于下辖各县（市、区）的特点，这一特点与江苏经济发展水平“南高北低”的元，占基金支出总额的76.83%，人均补偿1625元，住院医药费用实际补偿比例由上年的31.18%提高到39.26%，万元以上补偿达到5.18万 49位患者，平均补偿比例分别为37.91%、8.95%；南京市抽样选取了江宁区新农合49位参合者和下关区49位城镇居民，平均补偿比例分别为44.63%、6.17%；沭阳抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各49位患者，平均补偿比例分别为39.27%、1.04%。不难看出，城镇居民医保住院平均补偿比例大于新农合。

表2 2008年江苏省新农合与城镇居民医保住院与门诊补偿概况

由此可以看出如下几个特点：其一，新农合由于实行门诊统筹，门诊保障水平略高于城镇居民医保。但城镇居民医保在经过两年的实践中也注意借鉴职工医保和新农合门诊统筹的做法，探索门诊统筹与家庭账户保障模式，并逐渐扩大保障范围，以提高保障水平。其二，在同一地区，城镇居民医保住院平均补偿比例略高于新农合(如图)，相对于其个人缴费比例高于新疗服务水平、行政管理等因素相关。影响这些差异的因素主要包括：第一，用药范围、材料、诊疗费等会影响到报销的多少；第二，起付线数额越高、受益率越低，报销百分比越高、受益率越高；第三，转诊制度中，首诊受益率高于转诊受益率，补偿比例随转诊递减。

三、支付方式比较

图 新农合与城镇居民医保住院平均补偿比的个案对比

首先，新农合与城镇居民医保的统筹模式不同决定了两项制度基金为参合、参保者提供医疗费用补偿的支付方式、支付比例也不同。两项制度都实行全年分段累进补助比例的支付方式。为保证基金的收支平衡，两项制度在补偿方面均设农合来说，收益率大是合理的。这印证了城镇居民医保制度保大病的原则是科学的社会保险制度设计。但数据统计显示，新农合住院补偿比例2008年比上年增加了8.08%，而城镇居民医保住院补偿比例增长了3.27%。过去农民患大病看不起，如今有了基本医疗保障，住院的人多了。其三，住院补偿比例高低与各统筹地区的具体制度设计关系密切。需要指出的是，经济发展水平是补偿机制地区差异的根本因素，但并非决定因素。各地补偿机制公平和效率的发挥还与其本身设计的合理性、医疗资源的分布、医立了起付线和封顶线。2007年6月，江苏省发文明确规定，新农合基金在使用上要将70%划分为补住院统筹，30%用于门诊统筹；城镇居民医保对于全省统筹基金在住院与门诊间的分配比例没有明确规定，一般要求基金统筹在起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，基金一般支付50%～60%，从目前的运行来看，门诊的基金支出一般达到20%～25%。

其次，从全省范围看，2008年大多数地区城镇居民医保住院医疗费用的封顶线高于新农合，这体现出了城镇居民筹资高、支付水平也高的公平原则(见表3)。

第三，基金的使用情况是医疗保障待遇水平高低的重要指标之一。全省新农合2008年基金累计支出总额为50.99亿元，基金使用率达到93.13%，处于全国、东部地区前列，基金结余率有效控制在10%以内；全省城镇居民医保2008年基金累计支出总额为7.6亿元，基金使用率达到78.4%，基金结余率控制在21.6%以内。从样本数据看，各地新农合和城镇居民医保基金支出占基金收入的百分比分别为：丹阳为89%、46%；如皋为97%、66%；兴化为93%、38%；沭阳为91%、72%；灌南为85%、83%；睢宁为97%、56%（见表4）。由此可见，新农合基金在使用率上高于城镇居民医保。当然，基金的结余率越低并不等于参保者受益越高、基金运行效率越高，因为城镇居民医保的高结余有对医疗机构费用有效控制的因素，新农合的低结余也有可能与医院的高受益有关。

四、满意度比较

医疗服务机构的服务水平是医疗保障待遇的一个方面，同时也是待遇有效实现的基础。江苏全省城镇居民医保统筹地区已逐步建立起以医疗保险经办机构为龙头、以定点机构为基础、以社区劳动保障平台为依托、以信息管理系统为支撑的一体化管理服务网络。新农合全省则基本实现县级管理机构与县乡定点医疗机构计算机联网运行，不少县（市、区）已实现了市、县、镇、村四级定点医疗机构新农合联网管理和参合农民刷卡补偿，既方便了农民又强化了管理。

从调研看，江苏各地新农合与城镇居民医保相关部门都做了大量细致的工作，提高了保障水平。如南京市城镇居民医保规定今年起可任意选择全市任何一家社区定点医院作为居民医保首诊医院，不再受户籍所在区的限制，方便了群众就医。为降低医院的医疗成本和农民的就医费用，灌南县2006年开始试点单病种收费政策，昆山市于2008年初实行11个病种的单病种结算，被许多地区借鉴。为充分体现新农合“大病大受益、小病小受益、无病也受益”的特点，睢宁县2006～2008年共对全县164.5万人次免费进行健康体检，并根据体检情况分别建立了家庭健康档案；昆山市2008年减免了全市九万名60周岁以上老年居民和八千名享受低保待遇的参保人员个人需缴纳的费用，对52名获得昆山市级以上劳动模范称号的参保人员增记了个人账户。

表3 2008年江苏新农合和城镇居民医保（一般群体）住院医疗费用最高支付限额比较 (单位：万元)

几年来，无论是新农合还是城镇居民医保，人们从不了解、不熟悉到逐步知晓、逐渐受益和逐渐满意。江苏省农村调查队的调查结果显示，全省95.2%的农户对新农合表示满意，我们在基层的抽样调查也显示，如皋市农民和城镇居民的满意率分别为97%、95%。需要指出的是，城镇居民医保起步晚、起点低，所覆盖的主体人群是老年居民、特困居民、学生儿童等，其中弱势群体占了很大比重。他们享有商业医疗保险和其他医疗保障的机会较小，但医疗服务需求又比较大，相对于他们的需求而言，满意度客观上被降低，但这也指明了居民医保的努力方向。

表4 2008年调研点基金收支情况比较

〔1〕江苏省城镇居民医保覆盖率达96%．新华网.[OL]http://news. xinhuanet.com/newscenter/2008-09/05/ content_9841013.htm

〔2〕江苏省参加新型农村合作医疗的人口达到4454万.[OL]江苏新闻网.http://www.js.chinanews.com.cn/ news/2009/0220/5152.html.

〔3〕省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见.[OL]江苏省劳动保障网.http://www.js.lss.gov.cn/ylsybx/ ddzcfg/index.htm．

〔4〕新型农村合作医疗专题.[OL]江苏省卫生厅.http://www.jswst.gov.cn/gb/ jsswst/zxgz/yl/index.html

〔5〕邓波．农村新型合作医疗的运行、问题与对策［J］．江西社会科.2005,(2):249-252

〔6〕车莲鸿．江苏城镇居民基本医疗保险制度筹资分析［J］．合作经济与科.2008,(12):102-104

〔7〕府采芹等．苏州农村居民基本医疗保险实践与研究［J］．中国初级卫生保健.2007,(1):12-15

〔8〕周文燕．江苏完善覆盖全民医保制度问题研究［J］．中国医药技术经济与管理.2008,(5):84-87

〔9〕张磊，周绿林．江苏省城镇居民基本医疗保险政策比较研究［J］．医学与哲学(人文社会医学版)，2009. (1):47-49

〔1 0〕洪志强，童智敏．昆山市农村居民基本医疗保险存在的问题与对策［J］．中国初级卫生保健.2007,(5):15-16

〔1 1〕胡大洋．全民医保目标下的制度选择［J］．中国卫生资源.2008,(4):182-184

Comparison Studies of the Insurance Benefits Between New Rural Cooperative Medical Schemes and Basic Medical Security for Urban Residents in Jiangsu

Hong Lu1,Wei Chen1,Dayang Hu2(1The Party College of CPC Jiangsu Provincial Committee, Nanjing,210004,2Jiangsu Medical Insurance Fund Administration Center, Nanjing, 210003)

This paper analyzes the Insurance Benefits between the new rural cooperative medical schemes and basic medical security for urban residents in jiangshu, based on surveying in eleven areas of Jiangsu. It evaluates the f i nancing and reimbursement model,ensure patterns and methods of payment between the two systems.

Jiangsu Province, new rural cooperative medical schemes, basic medical security for urban residents, guarantee level, compares

C913.7 F840.684

B

1674-3830（2010）02-25-4

2010-01-22

卢宏，女，1959年1月，安徽定远人，本科，江苏省委党校图书馆编研部副主任、副研究馆员，主要研究方向信息管理。

*本文为陈蔚副教授主持的2009年江苏省医疗保险研究会招标课题“江苏省城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度比较研究”的中间成果之一。该课题已于2009年10月通过江苏医疗保险专家委员会评审结项。